התמודדות עם דיכאון לאחר לידה

מאמר זה הוא חלק ממקבץ מאמרים פסיכולוגיים בנושאי הריון, לידה ופוריות

בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, אמהות טריות עומדות בפני מצבים מעוררי לחץ וחרדה בשל גורמים שונים, בעיקר חסך שינה והתמודדות עם הדרישות החדשות הכרוכות בטיפול בתינוק, וכן התמודדות עם לחץ סביבתי מוגבר ושינוי הסטטוס החברתי. חלק מהמאפיינים הללו משמעותיים יותר עם לדת הילד הראשון, אך חלקן אופייניים לכל הריון ולידה. לאור זאת, מחקר שמדד עוצמת חרדה בקרב מדגם של נשים הרות, לא הרות, ולאחר לידה, שיער שסימפטומים של חרדה ימצאו ברמה גבוהה יותר בקרב נשים הרות ונשים לאחר לידה, בהשוואה לנשים מאותה האוכלוסייה, שאינן הרות. אולם בניגוד לציפיות נמצא שנשים בשבועות הראשונים לאחר לידה חוו דווקא פחות סימפטומים של חרדה מאשר נשים הרות ונשים שלא ילדו לאחרונה, או לא ילדו כלל. לכאורה, מחקר זה סותר ממצאים לגבי סיכון גבוה של נשים אחרי לידה ללקות בחרדה ודיכאון. כיצד ניתן להסביר ממצאים אלו? נראה שלאחר הלידה עשויה להתרחש אופוריה אצל האם הטריה. מייד אחרי הלידה קיימת שימחה לנוכח החוויה החדשה של ילד. בנוסף, זוהי תקופה בה מתקבלת בוודאי גם יותר תמיכה מהמשפחה והסביבה וכנראה שיש בה גם השפעה הורמונלית התומכת בחוויה זו. השאלה המרכזית, שלא נמדדה במחקר האמור, היא מה מתרחש בפרק הזמן הרחוק יותר אחרי הלידה – כעבור מספר חודשים. דבר זה משמעותי מאוד שכן רופאים ואנשי צוות רפואי, וכן היולדות עצמן, בוחנים אפשרות לתנודות במצב הרוח אחרי הלידה, וברוב המקרים נחשפים כנראה לנשים שמחות ולא מדוכאות. נראה שרגישות הצוות הרפואי, כמו גם של הסביבה הקרובה והיולדת עצמה, נמוכה יותר לבחינת מצב הרוח תקופה ארוכה יותר אחרי הלידה, ויתכן שדווקא שם הסיכון הוא גבוה יותר. תקופות של אופוריה מסתיימות לא פעם בדכדוך טבעי ובמקרים מסויימים עלולה לגלוש להיווצרות הפרעת חרדה או דיכאון.
דיכאון לאחר לידה הוא דיכאון קליני משמעותי שהוא מעבר לדכדוך או תחושת דיכאון קלה. ניתן לקרוא על מאפייניו של דיכאון קליני בקישור http://www.psychologia.co.il/depres1.htm
שיעור תופעת דיכאון אחרי לידה הוא 8-15 אחוז מכלל האמהות. כמחצית מהן עלולות לחוות הפרעה משמעותית בתפקוד אף שנה לאחר הופעת הדיכאון ואף יותר מכך. אפיזודה דיכאונית שכזו אופיינית בד"כ לתקופה המתחילה מחודש עד חצי שנה שלאחר הלידה.
דיכאון לאחר לידה מהווה גורם לדאגה, לא רק במונחים הנוגעים לרווחתן של האמהות, אלא גם מפני הסיכון שהוא מהווה לתינוק, הן בהתפתחותו הפסיכולוגית ולעיתים הפיזית, והן במערכת היחסים אם-תינוק שהיא קריטית להתפתחות תקינה של תינוקות בשלב החיים הזה. כמובן שמשפחה תומכת הלוקחת תפקיד פעיל בטיפול בתינוק ורווחתו עשויה להפחית באופן ניכר השפעות שליליות אלו, אך חלק מהתופעות אינן ניתנות לטיפול, בעיקר סביב תהליכי ההתקשרות בין התינוק לאם. יש לציין, אגב, שקיימת תופעה של דיכאון לאחר לידה גם אצל אבות. תחום זה לא נחקר בצורה יסודית מספיק כך שיש לנו פחות נתונים על היקף התופעה. כמו כן קיים מחקר מועט לגבי השפעותיו של דיכאון אחרי לידה על מערכת היחסים הזוגית ועל מערכת היחסים של האב עם התינוק. המסקנה הנובעת ממעט המחקרים שנעשו בתחום הינה שיש לתת דגש בטיפול הנפשי לא רק לשיפור מצבה של האם, אלא גם למערכת המשפחתית כולה, כולל האב, הקשר בין האב לתינוק, וכמובן בתינוק עצמו ומעקב על התפתחותו.
דיכאון חריף מטופל בד"כ בתרופות אולם בקרב תינוקות יונקים עלולה להיווצר בעיה במקרה של התערבות תרופתית. הדבר יוצר פעמים רבות קונפליקט, אולם ללא ספק הצורך להוציא את האם מהדיכאון, גם במחיר של הפסקת הנקה, או לעיתים בהמשך הנקה עם התרופה (תלוי בסוג התרופה כמובן), הוא בעדיפות ראשונה. אמא ללא דיכאון היא הדבר החשוב ביותר לתינוק צעיר, יותר מכל גורם אחר, כולל שיקולי הנקה.
להפסקת ההנקה במקרים כאלה שני היבטים מנוגדים. מחד הדבר יכול להוריד עומס מהאם המצויה במצב נפשי לא טוב, ועשוי לעזור לה להתמודד יותר טוב עם המציאות היום יומית, כמו גם לאפשר לסביבה הקרובה להחליף את האם בטיפול בתינוק במידת הצורך. מאידך, ההנקה היא גורם חשוב ביצירת קשר אם-תינוק דווקא בקרב אימהות הסובלות מדיכאון ואי תפקוד, והפסקת ההנקה עלולה להרחיק עוד יותר את האם מתינוקה, ולעורר בהמשך תחושות אשמה מוגברות. אין ספק שמדובר בהחלטות לא פשוטות שעל האם, המשפחה והצוות הרפואי לקבל בעת מצוקה חריפה של האם.
מחקרים שבחנו סטטיסטית השפעת דיכאון לאחר לידה אצל אם על תינוקה מצאו ממצאים לא עקביים. מחד נמצאו השפעות פסיכולוגיות-התפתחותיות בחלק מהתינוקות, לדוגמה, הגברה של הפרעות התנהגותיות ועיכוב קוגניטיבי שיכול להימשך עד גיל בית הספר. מאידך נמצאו תינוקות שלא הושפעו כלל יחסית לנורמות התפתחות אצל תינוקות לאמהות ללא דיכאון. המסקנה העיקרית היא שההשפעה של דיכאון האם על התינוק תלויה רבות במידה בה המשפחה והסביבה יכולים לתת מענה לטיפול הרגשי והפיזי בתינוק בתקופה שהאם פחות מתפקדת. הימצאות של סביבה תומכת אמורה להפחית בצורה ניכרת את הנזקים הפוטנציאליים.
תיאוריות פסיכולוגיות רבות מתייחסות להתקשרות בין האם לתינוק בתקופה הראשונה לחייו כגורם משמעותי בהתפתחות הפסיכולוגית של הילד ועיצוב אישיותו. איכות האינטראקציה בין האם לתינוק עלולה להיפגע בשל דיכאון לאחר לידה, מה שעלול לגרום לפגיעה ביכולתה של האם לספק טיפול רגיש ושוטף בתינוק. אם בדיכאון נתפסת כעצובה, מרוחקת, חסרת רגישות או חסרת הבעה וכן עלולה להתאפיין בהתפרצויות רגשיות, עצבנות, אי שקט, התכנסות, והתנהגויות לא תואמות נוספות. במקרים קיצוניים (ונדירים) עלולה אף להיווצר גרימת נזק פיזי או פסיכולוגי לתינוק.

הטיפול בדיכאון לאחר לידה
כמו בכל מקרה של דיכאון חריף, גם בדיכאון לאחר לידה הטיפול היעיל ביותר הוא שילוב של טיפול בשיחות – פסיכותרפיה, יחד עם טיפול תרופתי נוגד דיכאון. כמובן שכל אחד מהטיפולים הללו בנפרד עשוי להיות יעיל, אך במידת האפשר רצוי לשלב ביניהם. חשוב שהטיפול הפסיכולוגי יספק לאם תמיכה וליווי כלליים, אך במיוחד תמיכה חברתית וכן בהעצמה של תחושת המסוגלות ההורית של האם כדי שתוכל לפתח מערכת יחסים של התקשרות בטוחה עם התינוק שלהן. טיפול קבוצתי עם אמהות הסובלות מדיכאון לאחר לידה עשוי להיות יעיל וכן עשוי לספק קבוצת הזדהות ותמיכה לאם. עם זאת, קיימות מעט קבוצות כאלה ולכן סוג זה של טיפול נדיר יחסית. מודל טיפולי חדש יחסית פועל בגישה דיאדית, כלומר, האם והתינוק נוכחים יחדיו בחדר הטיפולים. הדבר מאפשר התבוננות ברמת ה"כאן ועכשיו" על מערכת היחסים בין האם לתינוק ושיפור ההתקשרות ביניהם. כאמור, דיכאון לאחר לידה עלול להוות סיכון משמעותי להתפתחותו התקינה של הילד ולכן נוכחותם המשותפת של האם והתינוק מחזקת את הצורך לשמור לא רק על בריאותה הנפשית של האם, אלא גם על בריאותו הנפשית והפיזית של התינוק.
מחקרים לגבי יעילותו של טיפול בדיכאון לאחר לידה הראו שכל סוגי הטיפולים האמורים יעילים בהפחתת סימפטומים דיכאוניים אצל אמהות, בשיפור תפיסת המסוגלות האימהית העצמית של האימהות, בשיפור הקשר הנפשי והפיזי בין האם לתינוק וכמובן בסופו של דבר, בהוצאת האם ממצב הדיכאון לתפקוד תקין.
אין קריטריונים חד משמעיים לגבי עיתוי פריצתו של דיכאון לאחר לידה, אך באופן כללי מקובל לראות בדיכאון המתעורר במהלך תשעת החודשים הראשונים לאחר הולדת התינוק (לרוב במהלך השבועות או החודשים הראשונים), כדיכאון לאחר לידה. שיעור התופעה גבוה יותר אצל נשים שסבלו מדיכאון בעבר, אך ברוב המקרים הוא מופיע אצל נשים שלא סבלו קודם לכן מדיכאון.
לכאורה, הדיכאון יאופיין בסימפטומים דיכאוניים נפוצים כגון עצבות, בכי, הפרעות בשינה הכוללות נדודי שינה או שינה מופרזת, מצב רוח ירוד, חוסר אנרגיה,אובדן תיאבון, עצבנות, חשיבה ביקורתית כלפי העצמי, חרדה או מאפיינים של הפרעת חרדה (OCD הפרעה טורדנית-כפייתית למשל). ישנם מצבים בהם נלווים לתופעות הללו מחשבות אובדניות או מחשבות לגבי פגיעה בתינוק, יש לבחון ברגישות היבטים אלו בעת הערכה של דיכאון שלאחר מלידה.
קיים ויכוח בספרות המקצועית האם דיכאון לאחר לידה הוא תופעה מובחנת שיש להתייחס אליה כקטגוריה נפרדת מדיכאון רגיל, או שמדובר בעצם בתופעה של דיכאון קליני לכל דבר ועניין. אין כיום גישה חד משמעית שמקובלת על אנשי המקצוע השונים, אך קיימת הסכמה כללית המבוססת על הסטטיסטיקה הגבוהה יחסית של דיכאון לאחר לידה לעומת דיכאון כללי באוכלוסיה, שקיימת רגישות מסויימת בתקופה הזו שלאחר הלידה לדיכאון.
הגורמים שיכולים לנבא דיכאון אחרי לידה דומים לגורמי הלחץ שמנבאים דיכאון באופן כללי, דהיינו, היסטוריה קודמת של דיכאון ואירועי חיים מלחיצים, כשבמקרה הנוכחי מדובר באירועים הקשורים בד"כ להריון וללידה: הריון לא מתוכנן, העדר תמיכה חברתית, בעיות בזוגיות, בעיות פוריות, מצב בריאותי לא טוב וכדומה.
ניסיונות לאפיין פרופיל פסיכולוגי שינבא דיכאון לאחר לידה לא העלו ממצאים חד משמעיים. נמצאו כמה נושאים שמאפיינים לעיתים נשים שלקו בדיכאון לאחר לידה, למשל, תכנים המתייחסים למערכת יחסית בעייתית של אותן נשים עם אימותיהן שלהן ותפיסה שלילית של האם (של האם). לתופעה זו יש הגיון פסיכולוגי ברור. חוויה של קושי עם ההורה הביולוגי נושאת בתוכה כאב שמודחק לאורך החיים. הולדת ילד חדש והתמודדות עם תהליך ההורות עלול לפתוח את הפצע הישן ולעורר תחושות עמוקות של כאב ודיכאון על חווית הילדות האישית השלילית. כמו כן, נשים עם ציפיות קיצוניות כלפי עצמן בחיים ובעבודה עלולות לפתח דפוס דומה כלפי עצמן כאמהות לאחר הלידה, מה שמגביר כמובן את תחושת הלחץ הנפשי ויכול להגביר הסתברות לדיכאון לאחר לידה. עם זאת, לא כל אישה עם היסטוריה של יחסים בעייתיים עם אימה מפתחת דיכאון, וכך גם לא כל אישה עם דרישות עצמיות קיצוניות מפתחת דיכאון. מכאן שמאפיינים מסוג זה אינם עוזרים בניבוי התופעה. הם בהחלט יכולים לעזור באיתור נושאים לטיפול אצל אימהות שלקו בדיכאון לאחר לידה.
רוב המחקרים הפסיכיאטרים ניסו למצוא גורם ביולוגי שיסביר את תופעת הדיכאון לאחר לידה, תוך מיקוד בשינויים ההורמונאליים שמתרחשים בתקופה זו. אין ספק שיש כנראה גורם שכזה אצל נשים לאחר לידה באופן כללי, אולם לא ניתן היה לזהות מהו הגורם שמבחין בין מי שלוקה בדיכאון לבין מי שאינה.
תופעת הדיכאון לאחר לידה קיבלה התייחסות מעטה, יחסית, בספרות הפסיכואנליטית והפסיכודינמית. אחד הניסיונות להציג היבטים פסיכואנליטיים בתופעת הדיכאון לאחר לידה הוצעה על ידי לורנס בלום במאמר שפרסם בשנת 2007 (אתר האינטרנט של ד"ר בלום www.lawrenceblum.com).
בלום פותח את הנושא הפסיכואנליטי בתיאור של ביקור של זיגמונד פרויד אצל אישה צעירה שלקתה בדיכאון לאחר לידה עם ילדה השני, לאחר שסימפטומים דומים הופיעו גם בלידתה הקודמת. פרויד היפנט אותה ודיווח שיפור מיידי בסימפטומים, אולם יום לאחר מכן חזרו הסימפטומים לקדמותם. פרויד נקט בביקורו השני בגישה שונה והציעה לאם הדיכאונית לפרוק קצת זעם על משפחתה ולדרוש מהם שיעזרו ויטפלו בה. הגישה הזו הועילה כנראה כיוון שבביקור הבא דווח על שיפור משמעותי בתפקוד האם. מכאן שניתן להבין את הצורך הדינמי של אמהות אחרי לידה להרגיש מטופלות ומוחזקות, ולא רק להוות גורם מטפל בעצמן. לא מעט ספרות פסיכואנליטית מתייחס ל"טריאדה" (משולש) אם-תינוק-אב, כאשר תפקידו של האב לתמוך בדיאדה (זוג) של האם-תינוק. לתפקידו זה של האב חשיבות רבה במיוחד בתקופה רווית הלחצים והעומס של אחרי הלידה. פרויד חש כנראה שהאם לא היתה מסוגלת להביע את כעסיה ולבטא את צרכיה, ואחרי שעשתה זאת באופן גלוי יכלה "לוותר" על הסימפטומים הדיכאוניים.
בלום סבור שקיימים שלושה סוגים של קונפליקטים פסיכודינמיים עיקריים הקשורים לדיכאון לאחר לידה. הסוג הראשון הוא "קונפליקטים הקשורים בתלות". הצורך בתלות היא תכונה אנושית נורמטיבית, אך ככל שהאדם מתרחק מגיל הילדות נדרש ממנו על ידי החברה ועל ידי עצמו לצמצם את צרכיו בתלות באחרים (זאת עד גיל הזקנה בה יכול להתפתח שוב הצורך בתלות, אך מכיוון אחר, ולא פחות קונפליקטואלי). למעשה האם הטריה עלולה, דרך חוויית התלות האדירה של תינוקה כלפיה, לחוש שהיא נדרשת לוותר על צרכי התלות שלה. קונפליקט שכזה עלול ליצור אצל האם רגרסיה וצורך שמישהו אחר יטפל בה. כאן, כפי שתואר קודם לכן, לאב יש תפקיד חשוב ביותר. יש לציין שקונפליקט שכזה אמור לאפיין כל אם טרייה (וכן את האבות) שכן הולדת התינוק משנה את הסטטוס הקודם של ההורה ומטילה עליו אחריות כבדה לשלומו של התינוק התלוי בו כל כך. עם זאת, רק במקרים שבהם הגורם הפסיכולוגי הזה יוצר קונפליקט לא פתור עלולה להיווצר בשל כך תופעה של דיכאון לאחר לידה. קבוצות סיכון בהקשר של הקונפליקט הזה הן נשים בעלות צורך גבוה להוכיח שהן יכולות להיות עצמאיות ולטפל בכל דבר וכן נשים שחסרות תמיכה סביבתית ושל מי שיטפל בהן, בין אם מדובר בבן זוג שעובד שעות רבות ולא נמצא בבית, בן זוג מנוכר, או אמהות חד הוריות ללא תשתית מספקת של תמיכה חברתית.
סוג הקונפליקטים השני שמציג בלום הינם "קונפליקטים הקשורים בכעס". נשים רבות אשר סובלות מדיכאון לאחר לידה מתמודדות מבחינה אישיותית עם קושי בהתמודדות עם כעס. לעיתים קרובות, הן מרגישות כי אין להן את הזכות לכעוס, מרגישות אשמה לגבי הכעס שלהן, או מפחדות לבטא אותו. הדוגמה שהוצגה קודם לכן עם פרויד היא אופיינית לכך. לנשים אחרי לידה יכולים להיות באופן פוטנציאלי נושאים רבים שמעוררים כעס, הן לגבי אירועים מן העבר והן על דברים שמתרחשים בהווה. החלק המורכב ביותר בנושא זה הוא שמוקד הכעס הוא לעיתים התינוק עצמו שכן הוא זה שגורם לא מעט תוהו ובוהו בחייה של האם, גורם לה חסך בשינה ובסיפוקים רבים אחרים עד אובדן כוחות, כמו גם זה ש"אחראי" על השינויים הרבים שעברה: שינוי גזרת הגוף, נטישת קריירה וכדומה. הכעס הממוקד בתינוק הצעיר עלול להגביר את תחושת האשמה ולפתח חרדה ואף דיכאון. במקרים מסויימים הוא עלול לעורר מחשבות טורדניות על חשש לגרימת נזק לתינוק. יש להדגיש שלמעט מקרים נדירים ביותר מדובר במחשבות שלא באות לביטוי התנהגותי אך גורמות אשמה, כאב וסבל בשל עצם הופעתן. אמהות שפיתחו דיכאון לאחר לידה, מאופיינות פעמים רבות בדרישות וציפיות מחמירות כלפי עצמן אשר מייסרות אותן ומפעילות מסנן על כעסן. ניתן לטעון אולי מבחינה דינמית שהכעס שאינו מופנה החוצה מופנה פנימה ויוצר דיכאון. זו אולי גם הסיבה לכך שלא מעט נשים הסובלות מדיכאון לאחר לידה מפתחות גם סימפטומים טורדניים-כפייתיים שמבטאים ניסיון לשלוט ברגשות וברצונות הקונפליקטואליים.
סוג הקונפליקטים השלישי שמציג בלום הוא "קונפליקטים הקשורים באמהות". נשים שמפתחות דיכאון לאחר לידה מתארות מערכת יחסים בעייתית ביותר עם אמהותיהן שלהן. הן עלולות להרגיש כי האמהות שלהן לא היו מעוניינות או לא נהנו לטפל בהן. אין ספק שאם טרייה שנדרשת לספק טיפול חם ואוהב לתינוקה מתמודדת עם כאב נפשי עמוק כאשר היא עצמה חשה  (במודע או שלא במודע) שטיפול כזה נמנע ממנה כילדה. הדבר קשור למחקרי ההתקשרות שמורים על קשר בין דפוסי ההתקשרות בילדות להתנהגות הבוגרת. יש כמובן להדגיש שלא כל אם שחוותה כשלים בקשר עם אימה צפויה להיכנס לדיכאון לאחר לידה, ולא כל אם שנכנסת לדיכאון לאחר לידה בהכרח סבלה מטיפול אם לא אמפטי. בכל מקרה, חלק חשוב בטיפול באמהות שסובלות מדיכאון לאחר לידה הוא התחברות לחוויות הילדות המוקדמות והתמודדות עם תחושות מודחקות מתקופות מוקדמות יותר של החיים אשר משפיעות באופן לא מודע על התמודדות האם עם התפקיד ההורי החדש.
יודגש שקונפליקטים הקשורים בכעס ובאשמה, כמו גם מורכבות לגבי יחסים מופנמים עם דמויות הוריות, הינם טיפוסיים לדיכאון באופן כללי, ולא רק לדיכאון לאחר לידה. עם זאת, הדיאלוג עם רכיב התלות מאפיין יותר דיכאון לאחר לידה, כמו גם העוצמה הקונקרטית בה שאר הקונפליקטים האופייניים עולים בתקופה שלאחר הלידה.

 לסיכום המאמר הנוכחי, פריון, הריון ולידה הם נושאי מפתח בשלבי ההתפתחות של האדם הבוגר ולפיכך יש להם משמעויות פסיכולוגיות עמוקות. עיקר תשומת הלב ניתנת בד"כ להיבט הפונקציונלי והרפואי של תהליכים אלו. פחות מידי תשומת לב ניתנת להיבטים הפסיכולוגיים שבהם, שלא פעם משפיעים במידה רבה על הצלחת התהליך ואיכות החיים של המשפחה והאם שמתמודדים עם פריון, הריון ולידה. המסר העיקרי שניתן להעביר בסיום מאמר זה הוא שחייבת להינתן לגיטימציה לפנייה לטיפול פסיכולוגי במצבי התמודדות עם פריון הריון ולידה, ולא ניתן להפריז בחשיבותה של התמיכה החברתית במצבים אלו.

מאמר זה הוא חלק ממקבץ מאמרים פסיכולוגיים בנושאי הריון, לידה ופוריות