דו"ח פסיכולוגי – מדינה במשבר: האבחנה: PTSD הפרעת דחק פוסט טראומתית

 English Version of this paper 

פרופ' אורן קפלן

המאמר מתבסס על כתבה שפורסמה ע"י פרופ' קפלן במוסף אקדמיה בעיתון "הארץ"

פרולוג: הפסיכולוגית סלמה פרייברג טבעה מונח שעורר בזמנו פליאה והתנגדות חריפה, "רוחות רפאים בחדר הילדים" המתייחס להשלכות פסיכולוגיות של הורים על ילדיהם. בעידן הפוסט פרוידיאני תהליכים כאלה נשמעים טריוויאליים למדי ובדיעבד אפשר אולי לייחס את ההתנגדות לסוג של הגנה בפני החרדה שעלתה לגבי טענתה של פרייברג. עם זאת, מתקופתו של פרויד ועד היום ההבנות הפסיכולוגיות נותרו ברובן בתחום הפרט.
בשנים האחרונות התפתחה גישה להבנה פסיכואנליטית של תהליכים ארגוניים וחברתיים. רבים מהפיתוחים בתחום מגיעים מפעילותו של מכון טביסטוק בלונדון ב-60 השנה האחרונות, עוד מימי עבודתם של קליין וביון, ממייסדי הפסיכואנליזה המודרנית במכון. התעלמות מגורמים פסיכולוגיים בתהליכים שכאלה עלולים לגרום לכשל מערכתי. התייחסות אליהם עשויה לשפר את איכות חייהם של אזרחים, מנהלים ועובדים וליצור חברה עם מעט יותר איכויות של אינטליגנציה רגשית. במאמר הנוכחי אנסה לגעת בזוית מסוימת של חוויה פסיכולוגית קולקטיבית שמשפיעה ללא ספק על התרבות, ההווי, אורך החיים ואיכות החיים במדינת ישראל: פוסט טראומה.

 רקע כללי: אם המדינה היתה בן אדם הייתם שולחים אותה לטיפול? אין ספק שהייתם מודאגים לגביה. חוויות טראומתיות ומצטברות השפיעו על מהלך שנות קיומה, אלו נשענות על שרשרת טראומתית עוד יותר של היסטוריה יהודית בת למעלה מ 2000 שנה. חוקר בעל השקפה דרוויניסטית היה טוען בוודאי שזה כבר תורשתי- גנטי. כיצד זה משפיע על ילדיה של המדינה – על אזרחיה? דור ראשון, שני או כמעט אין סופי לנטישה, אי יציבות וחורבן, החל מאברהם שנלקח ע"י האלוהים ממקום הולדתו לארץ זרה, כך גם יוסף ואחיו, משה שגרר אותם חזרה באותה כרוניקה. וכיום? מה נשמע לכם יותר אמין, דיווחם של כלב בן יפונה ויהושוע בן נון ששיבחו "ארץ זבת חלב ודבש" והמעיטו בצרותיה, או אותם עשרה מרגלים נותרים ומושמצים אשר טענו "ארץ אוכלת יושביה היא" (במדבר י"ג)? תהיה אשר תהיה עמדתכם לגבי העתיד, אופטימית או פסימית, עם ההיסטוריה הלאומית קשה להתווכח. הגעתי לאבחנה הנמצאת בציר הראשון של ספר האבחנות הפסיכיאטריות DSM IV שמציינת PTSD. במקרה הנוכחי נראה שאבחנה זו משתלבת עם אישיות לא בשלה בציר השני של ה DSM. שילוב זה מביא לקושי של ממש בהתפתחות ובצמיחה ולבעיות הסתגלות למצבים משתנים.

 תיאור והתרשמות: הפונה, בת כ-55 שנה, נראית צעירה מכפי גילה, רווקה, נשואה, גרושה, אלמנה, אם למשפחה מרובת ילדים, כולל לא מעט ילדים מאומצים. נושאת בקרבה טראומות ילדות קשות שאת רובן הדחיקה והכחישה במשך שנים רבות. פנתה בשל תחושת דכדוך וחרדה שהתגברה בתקופה האחרונה. לכאורה מתלבטת כיום לגבי דרכה המקצועית, אולם נראה שהתלבטות זו היא כיסוי להתלבטות אישית עמוקה בהרבה לנושאים הקשורים לעצם מהותה וקיומה. היא אישה מוכה, היא גם אם מכה ומלטפת, רעיה למופת ובוגדנית כאחד. בעלת מזג חם עם נטייה להתפרצויות זעם בלתי צפויות. נראה שמדובר באישיות בלתי בשלה הסובלת מניתוקים רגשיים (דיסוציאציה) על רקע פוסט טראומתי. עם זאת, נדמה שהיא בעלת כוחות נפש אדירים, שעשויים לעזור לה, עם טיפול מתאים וארוך שנים, להבשיל ולהתפתח. 

אופי האבחנה: הקריטריונים העיקריים של PTSD לפי ספר האבחנות הפסיכיאטרי הם, ראשית, עצם קיומה של טראומה בהיסטוריה האישית שבאה לביטוי בנוכחות או עדות למצב בו היה איום משמעותי על חייהם של הסובלים מהתסמונת או על חיי אנשים קרובים להם. לאחר מכן האירוע הטראומתי חוזר ונחווה שוב ושוב בצורות נפשיות שונות, קיימות תגובות של הימנעות מגירויים שמזכירים את הטראומה ומופיעים סימפטומים של עוררות מוגברת.
אין ספור אינדיקציות מראות שמדינת ישראל עונה על כל הקריטריונים הנדרשים בספר האבחנות. עדות לאירועים טראומתיים רבים מתועדים בלוח השנה הישראלי: יום השואה, תשעה באב, יום הזיכרון לחללי צה"ל, יום הזיכרון ליצחק רבין ואפילו בחגיגות של פורים, חנוכה או לחליפין שחרור החטופים מאנטבה, ישנם זכרונות טראומתיים קשים. לאלו מצטרפים מדי שנה זכרונות כואבים של פיגועים ואירועי דמים אחרים שגובים מחיר מוות של אזרחים וחיילים רבים. העובדה שהחיים במדינת ישראל הינם תמיד בצל טראומה נוספת מעמידה בסימן שאלה את האפשרות לעיבוד טראומות העבר במטרה לשקם את השורדים מהתופת. בתקופת אי יציבות ביטחונית וכלכלית כל אירוע נוסף מעמיק את תחושת החרדה הקיומית ויוצר הדהוד של "פלש-בק" לאי היציבות ההיסטורית.
אין צורך להרחיק לדוגמאות קיצוניות של אנשים שאינם שורדים את היום-יום. גם אופי החיים השגרתי במדינת ישראל מבטא את הסימפטומים הפוסט טראומתיים. נבחן לדוגמא את אופי הניהול הישראלי. המנהל הישראלי הוא שורד. הוא אינו מסתמך על מידע חיצוני, הוא פשוט אינו סומך עליו או שאין לו משאבי זמן וקשב להאזין למישהו אחר (כמות המחקר העסקי בישראל נמוכה פי כמה מהרמות המקובלות במערב). הוא פועל לפי תחושת הבטן, בחשדנות כלפי האויב הפוטנציאלי, בהתעלמות מוגזמת מסכנות או בהגנה מופרזת מפניהן. עוררות היתר באה לידי ביטוי בכושר יזמות נפלא וחסר תקדים. עם זאת, הוא חסר את כוחות הנפש לשמור על יתרונו היחסי לאורך זמן. ההישרדות הינה ברמות הבסיס ואין היא מאפשרת פיתוח וצמיחה לדרגות הגבוהות אותן מסמן מאסלו. אנו כנראה שורדים ומקיימים את עצמנו בכבוד. אולם שייכות, אהבה, תחושת ערך ומימוש עצמי הן דרגות בהיררכיה המפורסמת של מאסלו שעדיין לא פתחו את שעריהם לתושבי מדינת ישראל. ניצול הטראומה הוא אלוף בהישרדות. אך חלומות בלהה מטרידים את מנוחתו ולמעשה מה שנדמה כחיים נורמליים למשקיף מהצד עלול להסתבר כסיוט מתמשך ומצב משברי תמידי וכרוני.

היסטוריה אישית

ספרו של דב בן-מאיר "משבר בחברה הישראלית" יצא לאור בינואר 1973, לפני יותר מ-30 שנה. מדינת ישראל של אותה תקופה היתה בת פחות ממחצית גילה כיום. הספר, שיצא עוד קודם למלחמת יום כיפור ולמשבר שפרץ בעקבותיה, מנתח היבטים שונים של מה שבן-מאיר מכנה "משבר". קורא שאינו מודע לתאריך יציאת הספר יכול לחשוב בטעות שהספר נכתב כיום. למשמעות עובדה זו אנסה להתייחס בהמשך, אולם תחילה להלן ציטוטים של ראשי הפרקים בספר כדי שנוכל להבין את מקורות המשבר, אז כמו עכשיו:

"משבר תקומה: הצורך בהגדרה מחודשת של הציונות, מדינת חוק או מדינת דת? קשיים אידיאולוגיים נוכח הפלורליזם הכלכלי. המשבר בעולם המערבי: מול הישגי כלכלה מדע ותרבות, כשל בפתרון בעיות חברתיות. החינוך עד משבר: כשל בחינוך, החל מהבית הפרטי פנימה ועד למוסדות החינוך. מיזוג גלויות ושוויון חברתי: תחושות ניכור ונחיתות של עדות שונות, פיצול פנים עדתי, מפגש מסוכן של זרמי עלייה שהביא להחרפת הניגודים החברתיים והאטה במיזוג הגלויות. עוני, אלימות, פשע והיסתמות עורקים מינהליים: עוני של חריגים, זקנים ופנסיונרים, שכונות עוני, משפחות מרובות ילדים, התגברות האלימות החברתית, ניצנים מדאיגים של פשע. כלכלה ובלמים חברתיים: מעבר מחברה אינטימית, קטנה במספרה ובעלת אופי אישי, לחברת המונים, חסרת אינטימיות וא-פרסונלית. שבר בסמכות הלאומית: כיצד להקים מסגרות שלטון יציבות ואוטומטיות, כדוגמת הדמוקרטיות המסורתיות במערב? המפלגה הישראלית פושטת צורה: ירידתם קרנם של המפלגה ושל העוסקים בנושאים מפלגתיים בקרב הציבור הישראלי". מובן שיש ראשי פרקים רבים נוספים (הוצאת כרטא, ירושלים, 1973).

מדינת ישראל מאופיינת באנרגית משבר בלתי פוסקת. בכל שעה משודרת מהדורת חדשות ברדיו, ובכל מחצית השעה מבזק חדשות. רוב תכניות הרדיו שביניהן הן תכניות אקטואליה אשר דשות במצב. אמצעי התקשורת השונים פיתחו בשנים האחרונות טון דיבור דרמטי יותר ויותר, כמעט היסטרי, שהופך כל תנועה קלה במרחב המדיני למשבר שעומד לקרוע את לב האומה. כשקראתי את ספרו בן 30 השנה של דב בן-מאיר שאלתי את עצמי האם תיאור המשבר המחריף בחברה הישראלית כפי שעולה מן הספר ומן העיתונים היומיים כיום, הוא אכן המצב האובייקטיבי בו נמצאת המדינה מזה עשרות שנים, או שאולי נכנעה המדינה לתרבות המחפשת משברים כדלק לריגוש ועניין בחיים. נראה שהאמת משלבת את שתי האפשרויות גם יחד. כדי לא להכחיש את המציאות, יש להכיר בכך שמדינת ישראל מתמודדת עם משבר כרוני רב שנים, אך במקביל גם יוצרת סוגסטיה – אמונה עצמית שלילית, שהופכת את אווירת המשבר והלחץ לתרבות ואורח חיים.
כדי להביא צמיחה ושינוי יש צורך בהרגעה ובתפיסת מרחק מתחושת המשבר האקוטי. החלטתי להמשיך ולבחון מקורות נוספים כדי להבין טוב יותר את מקורות המשבר ומה יכולים להיות ניצני הצמיחה והשינוי. כיום, כל התשובות מצויות באינטרנט, ולכן החלטתי לפנות למנועי החיפוש. הדבר עשוי להסביר את האווירה הסביבתית שיוצרת את תחושת המשבר. בחיפוש אקראי באינטרנט אחר המילה "משבר", התקבלו התוצאות הבאות: "משבר המים בישראל", "משבר באמונה הדתית", "משבר בחברות הסטארט-אפ והדוטקום בישראל", "מצבי משבר ולחץ נפשי", "משבר חברתי", "משבר גיל העמידה".
ברוח אופטימית ניגשתי לחיפוש אחרי המילה השנייה, "צמיחה", מתוך מחשבה שכאן אקבל את התשובות כיצד לצאת מן המשבר, או לפחות מהי האווירה הסביבתית שתאפשר יציאה ממנו. להלן חלק מתוצאות החיפוש: "צמיחה כלכלית מעלה את הכנסות העשירים ומגדילה את הפער החברתי", "צמיחה בת קיימא – האם היא מעבר לפינה", "צמיחה זה לא מספיק", "צמיחה ועוני", "צמיחה כלפי מטה…".
מעט התאכזבתי. התוצאות לא הזינו אותי במידע אופטימי כפי שציפיתי למצוא. החלטתי לבדוק אופציה אחת נוספת והמרתי את החיפוש של המילים הבודדות בביטוי "ממשבר לצמיחה". התוצאות היו מפתיעות ולפתע התקבל רצף של ביטויים אופטימיים לשינוי חיובי: "גיבוש תפישת עולם חיובית ממשבר לצמיחה", "ממשבר לצמיחה – איך מגייסים משאבים והפיכתם לממשיים", "ברצוננו להצביע על מספר עקרונות להתמודדות בליווי ארגונים ממשבר לצמיחה", "ממשבר להזדמנות – ניהול משבר כמנוף לצמיחה", "כלים לצמיחה ויציאה ממשבר", "טיפול נכון במשבר גיל אמצע החיים יוביל לצמיחה חדשה ומבטיחה".
נדמה אם כן, שהתהליך החשוב ביותר אינו המשבר ומקורותיו, או הצמיחה ויעדיה, אלא מרחב הביניים בין המשבר לצמיחה, שהוא אינו מקור ולא יעד, אלא תהליך. 

סיכום ביניים או "מה למדנו עד כה מהנבירה במקורות הטקסטואליים?"
מדינת ישראל נמצאת במשבר כרוני זה עשרות שנים. מאפייני המשבר אינם משתנים זה עשרות שנים, למרות שתמיד נדמה כי המשבר אקוטי וחדש. נראה שזווית ההתבוננות על המשבר מגדירה את עצם קיומו. כמו כן, הבנת מקורות המשבר או הבנת היעדים ליציאה מהמשבר אינם מספיקים ומספקים. נראה שכמו באפיוני משבר אחרים, נדרש תהליך דינמי ואנרגטי כדי להרגיש בתנועה ולא במשבר, שמשבר הוא אולי חוויה פנימית ולא רק עובדה מוכחת בעולם החיצוני.
מאחר שהכיוון לפירוש המשבר מתחיל להיות פסיכולוגי ולא קשור רק לעולם החיצוני, פניתי בשלב זה לספרם של עמירם רביב ועדנה כצנלסון, שני פסיכולוגים חינוכיים, המציעים פתרונות למשברים. שם הספר, "משבר ושינוי בחיי הילד ומשפחתו". כותרת מתאימה ביותר למשבר הילדות הישראלי (כי מה-הם 50 פלוס שנות מדינה אם לא תקופת ילדות?). פתחתי בעמוד 19: "כיצד מורגש המשבר? התגובות אינן אחידות באופיין ובחומרתן. אנשים וילדים הנמצאים בלחץ חשים בדרך כלל מתיחות – כלומר חוסר שקט – ונוטים להתרגז מהר או לדאוג ולפחד יותר. תיתכנה גם תופעות של עייפות, דיכאון, אדישות או דכדוך. לכל אדם דרכים משלו לביטוי הלחץ המופעל עליו – כשם שרבים מגיבים על לחץ בעייפות יתר, תיתכן גם תגובה של פעילות מרובה והתרוצצות יתר…". הבנתי מיד שמצאתי את הספר הנכון. תיאור יותר מדויק של מצב האוכלוסיה במדינת ישראל קשה למצוא – מעבר תזזיתי ובלתי ניתן להסבר בין רוגז, דיכאון והתרוצצות יתר. עכשיו חיפשתי את ההסבר לתקיעות וחוסר השינוי של המשבר. במיוחד דיברה אלי הפיסקה הבא: "הילד לומד שצרותיו הן כלי נשק בו אפשר 'לנצח' את כולם, וכי אפשר על ידי הפגנת מֽסכּנוּת להימלט מחובות ומעול. הילד לומד להרגיש, כי 'אשרי, יתום אני' ובורח מכל נטל ומאמץ. במקום לעזור לילד להתמודד עם קשיים ולסייע בידו, אנו בורחים מהתמודדות זו על ידי פיתוח רגשות של 'רחמים' המעניקים לנו הרגשה כי אנו 'מבינים', 'מתחשבים' ו'רגישים', אך לאמיתו של דבר, אנו מתחמקים בדרך קלה מפתרון הבעיה". 

דיון
ננסה להסביר את המצב הנוכחי באמצעות המונח אובייקט הטרנספורמציה, כפי שנוסח על ידי כריסטופר בולס. תפישתו של בולס לגבי חייו הנפשיים של האדם הבוגר נוגעת למקורותיו הינקותיים של האדם כחלק מגישת "יחסי האובייקט" בפסיכולוגיה. אמו של התינוק משנה את עולמו ללא הרף. היא שומרת עליו, מחתלת אותו, מושיבה ומשחקת עימו. לכאורה, כל אלה מהווים שינויים בסביבתו החיצונית של התינוק, אולם למעשה פעולות אלו גורמות גם לשינוי בעולמו הפנימי של התינוק. מתוך מצב של אי שקט, בכי ומבוכה, נוצרת הרמוניה ורגיעה פנימיות, נוצר תוכן פנימי בחלל האגו של התינוק הצעיר. האם מהווה לפיכך אגו משלים וסביבה תומכת, היא שומרת על חייו של התינוק ומספקת את צרכיו הפיזיים, אך על ידי כך ועל ידי הקשר עימו מעבירה אליו כוחות שהופכים אחר כך לעצמי שלו. ה"טרנספורמציה" – השינוי, הוא המעבר ממצב של אי סיפוק ומתח, של רעב, צמא, רטיבות וחוסר נוחות, למצב של רוגע והרמוניה שנוצר כאילו במגע של קסם באמצעות אובייקט השינוי – האם, שקולטת את התינוק במצוקתו ומספקת את צרכיו. הטרנספורמציה ממצב של סבל למצב הרמוני היא התחושה שנחקקת בזכרונו של התינוק באופן לא מודע והופכת למשא נפש שמלווה את הפרט לאורך כל חייו. האובייקט (האם) מייצג לפיכך "שינוי". לכן, בחייו של הפרט לא קיימת מטרה קונקרטית של שינוי הסביבה החיצונית, אלא התמכרות או רצון למהפך החיובי שמביא איתו שינוי זה. ניתן לראות כיצד תקווה משמשת כאובייקט שינוי במצבים רבים בחייו של הפרט: עבודה חדשה, הגירה, חופשה, קשר חדש, דירה חדשה – כל אלהיכולים לבטא משאלה לחוויית שינוי. לכאורה, רק עובדה טכנית משתנה בעולמו החיצוני של הפרט, אולם בפועל יש ציפייה כי השינוי הטכני יביא עימו תחושת שלמות והרמוניה פנימיים. רגעי ההרמוניה של ההישג אינם עומדים בזכות עצמם אלא בזכות חיבורם לחוויה הקדומה של יחסי האובייקט והשינויים בעולם הפנימי של התינוק. אין פלא לפיכך שפסיכופתולוגיות רבות מתרחשות על רקע כשלון בתהליך זה בילדות המוקדמת. המהמר משתמש בהימור כאובייקט שינוי שהוא מטפורה לסיכוי לשנות את עולמו הפנימי והחיצוני כאחד. הפושע שואף לפשע המושלם שיביא לו עושר ואושר. החיפוש אחר העיסוק המושלם, בן הזוג המושלם, הפשע המושלם, אינם רק חיפוש אחר אובייקט אידיאלי. זו הכרה בחסכי האגו הפנימיים. החיפוש עוזר להפריד בין החוויה האישית השלילית מהמציאות החיצונית ויוצר תקווה ששינויים טכניים ופשוטים במציאות זו יביאו לתיקון והרמוניה פנימית מושלמת.
מדינת ישראל סובלת מאישיות לא בשלה כיוון שעדיין לא השכילה לפתח מודעות לעולמה הפנימי. היא פועלת במשך שנים רבות לשינוי המציאות החיצונית בצורה קונקרטית וטכנית. חווייתה הפנימית נותרת מנותקת ומנוכרת. לכאורה, שגשוג כלכלי, הכרה בינלאומית, תמיכת יהדות העולם ומשלם המיסים האמריקאי, אהבת העולם הערבי והעולם בכלל, כל אלו יעשו את השינוי הנדרש. אין ספק ששינויים בעולם החיצוני מביאים לתחושות חיוביות והרמוניות יותר. אולם מקורן של תחושות אלו בתרגום השינוי לחוויה פנימית-הרמונית. כדי להגיע להרמוניה כאורח חיים נדרשת מודעות רבה לתהליכים פנימיים, אחרת נותרת רק ריצת אמוק מטורפת אחר הישגים חיצוניים אשר בסופו של יום לא מותירים את רישומם על חיי הנפש ולא מספקים את ההבטחה והאשליה בשלה נרכשו.
תהליך הטיפול הפסיכולוגי הדינמי מניח שבטווח הארוך תיווצר מודעות רבה יותר לתהליכים פנימיים ולא מודעים, או כדבריו של פרויד "Where id was there ego shall be". השאיפה לאובייקט הטרנספורמציה נמשכת תמיד והינה מקור מוטיבציה להישגים חיצוניים. עם זאת, נדרשת מודעות והבנה לכך שהשינוי האמיתי הוא פונקציה נפשית פנימית שאינה תלויה רק בשינויים בעולם החיצוני.
המשבר המלווה את מדינת ישראל מזה שנים רבות הינו ביטוי לייאוש והאכזבה של המדינה ואזרחיה מאובייקט השינוי החיצוני. שינויים בכלכלה ובמצב הביטחוני, בתמיכה האמריקאית או בזו של כל העולם, יביאו ללא ספק לשגשוג ותחושה חיובית יותר. במצבים כאלו נוצרת לעיתים אופוריה הקשורה לכאורה להישג החיצוני. כדאי לזכור ששיעור חולי הדיכאון בארצות עשירות זהה לחלוטין (ולפעמים אף גבוה) לשיעור הדיכאון באוכלוסייה בארצות עניות יותר. כך גם זוכי פרסים ראשונים בלוטו ובפיס אינם נעשים באופן אוטומטי אנשים מאושרים יותר, לעיתים אף חווים משברים נפשיים קשים. ההרמוניה מצויה בפנים, בנפש, ולא בסביבה החיצונית שהיא אובייקט הטרנספורמציה שרק מייצג את השקט הפנימי. 

המלצות להמשך טיפול
זה אולי המקום להדגיש את היבט הציר השני של ספר האבחנות הפסיכיאטרי DSM. פעמים רבות אירועי חיים משתלבים עם רקע קודם ולעיתים קשה להפריד בין הגורמים הטראומתיים שהתרחשו לבין גורמי הרקע (מה שמכונה גורמים פרה-מורבידיים) שמשתלבים עימם. יתכן שיש מקום לעיבוד הטראומה אך אולי הדגש בטיפול צריך דווקא להתמקד באישיות הלא בשלה ובקשיי ההסתגלות מאחר ושינוי באופי זה של המדינה עשוי להביא באופן טבעי לעיבוד הטראומה ויציאה ממצב המשבר.
הגישה של "פסיכולוגית העצמי", אחת הגישות המודרניות והמובילות כיום בטיפול הפסיכולוגי, רואה את הבעיה הפסיכולוגית כנובעת מיציאה או דחיפה מוקדמת מידי ממצב של "תינוקוּת" לבשלות ובגרות, ומחוסר הענות מותאמת של ההורים לצרכים ההתפתחותיים של ילדיהם. בטיפול הפסיכולוגי, באופן אידיאלי, מתרחש תהליך שבאמצעותו יבנה העצמי ומכאן תושב לו תחושת הלכידות, האותנטיות והחיוּת. זהו תהליך הפנמה של תפקודים נפשיים שבתהליך ההתפתחות הרגיל ממלא ההורה עבור הילד לפני שהילד מסוגל לעשותם בעצמו. כמו למשל, כשהילד נכשל, ההורה עוזר לו להכיל את הכישלון ובכך לשקם את תחושת העצמי שלו. טבעי שההורה ייכשל פה ושם. הבעיה מתחילה בדרך כלל כאשר ההורה נכשל שוב ושוב באותן פונקציות שהכרחיות לבניית התשתית ואז נוצרים חורים ופערים בחוויית העצמי. באנלוגיה, אדם שסורג סריג ומדי פעם במקומות שונים שוכח ל"העלות את העין" במסרגה. בסופו של דבר הסריג ייראה טוב למדי ושלם. אבל, כמו שקורה לעתים, אם שוכחים אותה "עין" באותו מיקום, כל הזמן, לאט לאט ייווצר חור בסריג והוא יישאר קרוע. במובן זה הטיפול נועד לאחות את "החור בסריג" ולאפשר מעין התחלה חדשה בתהליכים שלא התרחשו והותירו את הפרט בתחושת עצמי שבור, ריק, מזויף, לא בטוח, חסר חיים, כיוון ומטרה. מטרת הטיפול לדאוג לכך שלמטופל תהיה הרגשה של מלאות ומשמעותיות לעצמו ולאחרים.
מדינת ישראל סובלת ממספר "חורים" בולטים בסריג. הדבר גורם לה להפגין כשל אמפתי לתושביה ולסביבתה במספר גורמים משמעותיים לאיכות החיים. בתהליך הטיפולי המומלץ נדרשת בנייה מחדש של תחושת "העצמי", מלוכד, אותנטי, חי ונושם, שנדמה כי אבדה למדינה זה מכבר.
אצטט מספרה של זהבה אוסטרויל "פתרונות פתוחים":
"עצמי חלש, הנמצא תחת איום מתמיד, נוטה להגיב לתסכולים של חיי היום-יום באופן לא פרופורציוני, בייאוש ובדיכאון או בזעם נרקיסיסטי… אפשר להגדיר את מטרות הטיפול בפסיכולוגיה הפסיכואנליטית של "העצמי" באופן הבא (נסו לחשוב על המטופלת, "מדינת ישראל", תוך כדי קריאת הטקסט):
1. לסייע למטופל להתחבר מחדש לחלקים ולחוויות של עצמו, שניתק, חתך, סילק ומחק מעצמו ומעולמו.
2. לסייע למטופל להפסיק להסתתר או להתגונן, משום שהוא מתבייש בעצמו או מרגיש אשם. במילים אחרות, לסייע לעצמי (לאמביציות, לאידיאלים, לכשרונות, למיומנויות ולתוכנית החיים שנבנתה מהם) להגיח לאוויר העולם ולבוא לידי ביטוי באופן המשכי במרחב ובזמן.
3. לסייע למטופל לממש את האמביציות שלו באופן מרבי בהתאם לכשרונותיו ולמיומנויותיו, ותוך התאמה לאידיאליים שלו…
מטרת הטיפול היא שיקום העצמי על ידי שיקום הפונקציות, שהתפתחותן עוכבה או שובשה.

לסיכום, פתרונות חיצוניים כגון שיקום הכלכלה, שיפור המצב הביטחוני, מלחמות צודקות, וכל פתרון טכני וחיצוני אחר, אינם מספיקים כדי להביא לחוויית עצמי אותנטית, מלאה ומספקת. אין להפחית בחשיבות היציבות הכלכלית והחיצונית, הן בחיי הפרט והן בחיי המדינה וכלל תושביה. עם זאת, לאחר ייצוב התנאים החיצוניים באופן סביר נוצר צורך לעבור תהליך נפשי, כואב לעיתים, שקשור לערכים הפנימיים והראשוניים ממנה ניזונה המדינה מעת הקמתה ועד היום. האנלוגיה של תהליך זה לתהליך הטיפול הפסיכולוגי הדינמי עשויה לשמש בסיס איתן למחשבה ויישום.

פרוגנוזה
הפרוגנוזה תלויה ביכולתה של מדינת ישראל להתמסר לטיפול ולעבור את התהליך המורכב של גילוי העצמי האותנטי. שירו של יהודה עמיחי, מאבותיה ובניה של ישראל המתחדשת ימחיש בוודאי את שתי הפרוגנוזות הצפויות. חלקו הראשון של השיר מתייחס ליכולתנו לעבד את הטראומה, לקבל את העצמי האותנטי ולהמשיך הלאה על אף המוות שמהדהד בחלומות הבלהה שבלילה. חלקו השני של השיר מתייחס לסטראוטיפ הישראלי המודרני המצוי, היזם שחוטף מכל הבא ליד כדי לחוש את הרגע ולדעת שהוא עדיין חי, אך אינו מותיר סיכוי רב להחלמה, צמיחה והולדה של דור חדש, מעט יותר נאיבי ומעט פחות פגוע. 

אפילוג:
עצות האהבה הטובה – יהודה עמיחי