חרדה משינוי בטיפול הפסיכואנליטי

במאמר זה אנסה לגעת בהיבטים שונים שקשורים בנושא החרדה משינוי בטיפול פסיכואנליטי ובפסיכואנליזה בכלל. הכמיהה לשינוי היא המניע המרכזי בפנייה לטיפול והחרדה מפני השינוי המיוחל היא העניין המרכזי בו.

הפנייה לטיפול מלווה במשאלה ליצור שינוי. משהו לא עובד, אנחנו לא מרוצים ממשהו. יחד עם התחושה של אי שביעות רצון ושל חוסר סיפוק אישי עולה גם רצון לשיפור בחיים. הפנייה הגלויה לטיפול מלווה אם כך לעיתים קרובות בבקשה להשפעה וליצירת שינוי בחיים.

באופן פרדוקסלי, עצם המשאלה ליצירת השינוי מעוררת את החרדה הגדולה ביותר ואת הרצון לדחות או לבטל כלל את הפנייה לטיפול או, במידה שפונים, להפסיק את הטיפול אחרי פגישה אחת או פגישות מספר.

אני מבקשת לדון כאן, אם כן, בפרדוקס הזה של הרצון לשינוי מחד גיסא ובפחד משינוי מאידך גיסא.

אני רוצה לטעון שבנפש האדם מתקיימת למעשה תנועה כפולה כלפי הרעיון של שינוי: משיכה מצד אחד וחרדה ורתיעה מצד אחר. ניתן לומר שמתקיימת תנועה נפשית של אמביוולנטיות והיחס הוא יחס דו ערכי כלפי המשאלה לשינוי. ברובד הגלוי האדם שפונה לטיפול מבקש שינוי בחייו , אך ברובד אחר , הרובד הלא מודע, הוא חרד משינוי ורוצה  להישאר עם מה שהוא כבר מכיר ויודע על עצמו . מה שנקרא – ״ללכת על בטוח" . ההצעה להתחיל טיפול עשויה לעורר חרדה מעצם העובדה שהטיפול מערער על האמיתות שהאדם כבר יודע ולמד על עצמו והמטפל מציע  מחשבות ונקודות מבט נוספות על אותו דבר עצמו, מה שיכול לעורר חרדה ואי נוחות. תחושות אלו עלולות לעורר רצון מיידי להפסיק את הטיפול. לא פעם יגויסו על ידי האדם שפנה לטיפול ורוצה להפסיקו נימוקים שונים, כגון: ״אין לי כסף לזה״, ״אין לי זמן לזה״, ״זה בין כה לא יעזור לי״, ״טיפול לוקח המון זמן״, ״בין כה זה יעבור לי, אז למה אני צריך טיפול״, ״אני כבר מודע לכל הבעיות שלי ואני לא רואה שזה מוסיף לי הרבה״, ״אני יכול לבד להבין את הבעיות שלי, אז בטח שאני לא צריך לשלם על זה גם כסף״ ועוד ועוד. חשוב לציין שכל אלה אמירות שגם אם יש להן תימוכין במציאות החיצונית, הן משקפות גם את החרדה ואי הנוחות שמתעוררות עם הפנייה לטיפול ומייצגות את החרדה מטיפול ובעיקר משינוי. האדם שמשתמש באמירות כגון אלה יגייס את מציאות חייו החיצונית כדי להסביר לעצמו מדוע כדאי לא להתחיל או להמשיך טיפול בהינתן  העובדות המציאותיות ובלבד שלא להתעמת עם חרדותיו שלו מפני טיפול ושינוי .

בתחום הביולוגיה ידועים תהליכים שמטרתם שימור העצמי. איעזר להלן במונח  אוטופואזיס Verala & Maturana (1984) . זהו תהליך של ייצור עצמי, בו יצורים חיים מעבירים מדור לדור את הכרומוזומים של התא המכילים מרכיב קבוע של דנ״א ומרכיב משתנה בדרך של התארגנות עצמית. מדובר בנטייה של היצור החי לחזור ולממש את המרכיבים שלו ללא הפרעה מבחוץ. השאיפה היא, אם כך, לשמר את המצב הקיים ולא להביא להתפתחות.

גם ברמה הנפשית, ולא רק ברמה הביולוגית, יש תנועה חזקה לשימור המצב הקיים, תנועה המתנגדת להתפתחות. חשוב לציין שזוהי תנועה הישרדותית חשובה שבלעדיה ההמשכיות והיציבות הביולוגית והנפשית לא יתקיימו. עם זאת, אין בתנועה הזו שום התפתחות אלא רק שימור של הקיים. באופן כללי ניתן לומר שלאדם יש נטייה ומשיכה חזקה יותר לשימור עצמי והישרדות והעדפה למצב מוכר וקיים על פני מצבים לא מוכרים. הלא ידוע, על אף פוטנציאל הצמיחה והגדילה שלו, נחווה גם כמעורר חרדה וכמסכן את הישרדותו הביולוגית ואת יציבותו הנפשית.

פרויד(1920) התייחס לנושא זה במאמרו ״מעבר לעקרון העונג״, כשטבע לראשונה את המונח דחף המוות. במאמרו זה, הוא מתאר את התופעה שבה האדם יעדיף לחזור על מצבים מתסכלים ואף מכאיבים שאין בצידם תחושת  עונג. על פניו, נראה שזהו מצב הפוך למצב שפרויד תיאר קודם לכן, שהאדם מונע על ידי דחף העונג והרצון לקבל סיפוק לדחף זה. לאורך המאמר הוא מתמודד עם השאלה מדוע אם כך אנשים מונעים להתנהגויות שאינן מענגות או מספקות. בסוף המאמר הוא מסיק שבכדי להבין את תופעה הזו יש צורך בהגדרת דחף נוסף, דחף שהוא כינה 'דחף המוות'. דחף המוות מונע לתנועה רגרסיבית ואנאורגנית, כלומר – כזו שמעדיפה מצב של שווי משקל ללא כל תנועה או תזוזה עד כדי משיכה  לעבר מצב של אי חיים ( אנאורגני)  . בהמשך פרויד ישתמש במונח דחף המוות כדי לתאר את הנטייה של  'החזרה הכפייתית'. האדם חוזר בהתנהגותו שוב ושוב להתנהגויות מוכרות מהעבר ולדפוסים ישנים, גם אם הם אינם מתגמלים אותו או כרוכים בסיפוק או עונג . על ידי הגדרת 'דחף המוות', פרויד ניסה להסביר תופעות כמו מלחמה, ואכן את המאמר ״מעבר לעקרון העונג״, הוא כתב אחרי מלחמת העולם הראשונה, מלחמה שתבעה מיליוני קורבנות.  

החרדה משינוי ומטיפול נוכחת כבר מהפגישה הראשונה. החרדה היא ממפגש אינטנסיבי וקרוב עם המטפל ועם החרדות שהטיפול האנליטי יכול לעורר. חרדה זו עשויה להתבטא לא פעם ברצון לטיפול מקוצר של כמה מפגשים, בדילול הפגישות (רצון להיפגש פעם בשבועיים או פעם בשבוע כשהמינון ליעילות הטיפול היא פעמיים בשבוע  או יותר), העדפה לטיפול התנהגותי ( שאינו מטפל ברגשותיו של האדם אלא רק לאספקט ההתנהגותי)  או קוגניטיבי (טיפול שאינו מטפל ברגשות אלא רק בצדדים המחשבתיים של האדם) או טיפול קצר מועד שבו השינוי המובטח הוא מינימלי.

כיצד נחווה השינוי בטיפול ? שינוי עשוי להחוות כאובדן שליטה, אובדן זהות או נפרדות, אובדן של עצמאות ושלמות נפשית. לעיתים עולה חרדה מתוך המחשבה שדפוסים ישנים ומוכרים ״יילקחו״ בטיפול ללא יצירת דבר אחר במקומם. יכולה להתעורר חרדה מנזק, החמרה במצב הנפשי ועוד. המטופל שפונה לטיפול וחרד מטיפול ומשינוי, אינו מביא בחשבון שהוא עשוי להרוויח דווקא מן הטיפול כפי שהדבר יבוא לביטוי בחייו: בהתפתחות, בגדילה ובשקט נפשי.

לא פעם בפנייה לטיפול, מתעוררים ספקות ונשמעות אמירות סקפטיות בסגנון: ״אני לא חושב שטיפול יכול לעבוד עליי״, או ״אף פעם לא האמנתי באמת שיש בכלל דבר כזה נפש או לא מודע, זה נראה לי שטויות״ ועוד.

אמירות אלו מבטאות עוד פן של החרדה מטיפול ומשינוי, לעיתים אמירות אלה אף ״מגובות״ ב״הוכחות״ מדעיות . מחקרים מדעיים ( Leichsenring and Rabung, 2011,2008)מראים כי טיפול פסיכואנליטי ארוך טווח יעיל יותר בהשוואה לטיפול קצר מועד, לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בהקשר של יציבות השינויים שהושגו בטיפול ארוך הטווח וכן במדד של שביעות רצון לאורך זמן לאחר סיום הטיפול וזאת גם  בהשוואה לאנשים שלא טופלו כלל במצבי דיכאון, חרדה ובהפרעות אישיותיות קשות.

כיצד מתרחש שינוי בטיפול פסיכואנליטי ובפסיכואנליזה?

חשוב להדגיש שהדברים שנכתבים להלן בנוגע לאופן שבו שינוי יכול להתרחש בטיפול נוגעים אך ורק לשינוי בטיפול פסיכואנליטי או בפסיכואנליזה ולא בסוגי הטיפול האחרים, כמו טיפול קוגניטיבי- התנהגותי או טיפול בהיפנוזה. בסוגי טיפול אלה, השינוי המיוחל יהיה ברמת פני השטח בלבד. השינוי הוא מינימלי ואינו כרוך בשינויי מבני אישיות שיאפשרו לאדם התפתחות, צמיחה, גדילה ואושר נפשי. חשוב לציין שאין כאן המלצה לטיפול כזה או אחר וכל אחד רשאי לבחור את שיטת הטיפול המתאימה לו.

בטיפול הפסיכואנליטי או בפסיכואנליזה, שינוי מתרחש כאשר מבנים נפשיים חדשים נרכשים באופן הדרגתי והמבנים והדפוסים הישנים נזנחים. שני התהליכים האלו כרוכים זה בזה ואינם ניתנים להפרדה. ליתר דיוק, המבנים הנפשיים הישנים אינם נזנחים, אלא מתפתחים באמצעות התהליך האנליטי ובעזרת המטפל למבנים נפשיים חדשים, גמישים יותר ורלוונטיים יותר להווה העכשווי של המטופל. נרכשות הזדהויות חדשות והגנות יעילות וגמישות יותר.

כל אלה תורמים לרווחה הנפשית של המטופל ומאפשרים לו לחיות ביתר שלמות ושקט נפשי עם עצמו ועם סביבתו. ההתנגדות לשינוי במצבים אלה נובעת מהיאחזות של המטופל בדפוסיו ובהרגליו הישנים, מה שמוביל אותו למצב של קיבעון והיתקעות בחייו.

בטיפול הפסיכואנליטי או בפסיכואנליזה נוצרים התנאים שמאפשרים בהדרגה למטופל להרפות מאחיזת היתר שלו במנגנונים ישנים ולא יעילים ולהפנים מבנים ומנגנוני התמודדות חדשים, גמישים ויעילים יותר. כל אלה יאפשרו לו לחיות את חייו ביתר סיפוק והנאה.

לעיתים קרובות אני נתקלת במיתוס השגוי שבטיפול פסיכואנליטי או בפסיכואנליזה ניתן לראות תוצאות רק לאחר זמן רב. זה המקום להדגיש את הטעות שביסוד מיתוס זה . בטיפול פסיכואנליטי ניתן להרגיש שינוי כבר מהפגישה הראשונה וכן לחוש שיפור לאחר כל פגישה נוספת. עם זאת ,כדי שהשינוי יתבסס ויתקבע בתוך המערכת הנפשית לרווחתו של האדם הפונה לטיפול יידרש זמן ארוך יותר.

ביביליוגרפיה

פרויד ז. מעבר לעיקרון העונג ומסות אחרות. תירגם:ח. איזק. הוצאת דביר. 1952.

Leichsenring,F.,Rabung,S.(2011) . Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis.The british Journal of Psychiatry,199(1):15-22.

Leichsenring,F.,Rabung,S.(2008).Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy. Journal of the American Medical Association,300,1151-1565.

Maturana,H.&Varela F.(1980) Autopoesis and Cognition.Dordrecht:Reidel Publishing.