התפתחות הגישה הפסיכואנליטית בהקשר לטיפול הפסיכולוגי עבור הומוסקסואלים, לסביות וביסקסואלים: קשיים והתלבטויות אתיות

בחזרה לעמוד הראשון של המאמר:
טיפול פסיכולוגי עבור הומוסקסואלים, לסביות וביסקסואלים

מאמר של פול רובינסון משנת 1999 דן באופן ישיר בשאלה "האם פרויד הוא טוב או רע להומוסקסואלים" (הערה: לשם הקיצור נשתמש במילה הומוסקסואלים בהתייחס להומוסקסואלים, לסביות וביסקסואלים), זאת לאור כותבים שונים שהציגו את פרויד כאבי ההומופוביה המודרנית. רובינסון מתנגד לתפיסה זו של פרויד ומציג ציטוטים שונים מכתביו של פרויד המוכיחים שפרויד לא תפס הומוסקסואליות כפתולוגיה נפשית.
אין ספק שהתיאוריה ההתפתחותית של פרויד רואה בהטרוסקסואליות תוצאה "נורמלית" של התפתחות אשר מושוות לבגרות נפשית. מכאן שהומוסקסואליות לפי גישה זו מפורשת תמיד כרגרסיה. פרויד הציג זאת כפיקסציה (קיבעון) של הילד בשלב יותר פרימיטיבי של ההתפתחות הנפשית. יש לציין עם זאת כי התייחסותו של פרויד ל"נורמאליות", כמו התחושה שלו לגבי "תרבות" הייתה אמביוולנטית. בכתביו ישנה התייחסות ביקורתית להקרבה של "בגרות מינית נדרשת" (על ידי החברה). לדבריו "בחירת האובייקט מוגבלת אך ורק לבן המין השני.. קיומו של סוג אחד של חיי מין לכולם, מתעלם מהשונות, בין מולדת או נרכשת, במבנה המיני של בני האדם; הגישה פוסלת מספר רב של אנשים… ובכך הופכת למקור של חוסר צדק משמעותי".
למרות שהטיפול של פרויד בהומוסקסואליות היה בגדר "נורמליזציה", הוא לא היה בגדר "פתולוגיה". אבחנה זו משמעותית כיוון שמאוחר יותר פסיכואנליטיקאים אמריקאיים מסוימים יטענו באופן שאינו משתמע לשני פנים, כפי שנתאר בהמשך, שהומוסקסואליות היא סוג של מחלה. פרויד התעקש שלא מדובר במחלה. הוא התייחס לכך במכתבו המפורסם לאם של הומוסקסואל אמריקאי בשנת 1935 שיתואר בהמשך. הוא סבר שדחפים הומוסקסואליים הופכים להיות פתולוגיים רק כאשר הם מודחקים. אדם שפעל לפי הדחפים ההומוסקסואליים היה לפי התיאוריה דווקא מוגן מפני נוירוזה, בעוד שדחפים אלו נעשו מסוכנים בדיוק כאשר הם הופנו אל תת המודע.
יש להדגיש שהומוסקסואליות נחשבה פשע בתקופתו של פרויד וגילויה היה כרוך בענישה כולל מאסר. לאור זאת עמדתו לגבי הומוסקסואליות עשויה להיתפס אוהדת וחיובית. לדבריו "כל בני האדם מסוגלים לעשות את פעולת בחירת-האובייקט ההומוסקסואלי ולמעשה עשו זאת פעם אחת בתת המודע שלהם". לפי התפיסה הנפשית האוניברסאלית של פרויד, הומוסקסואליות נמצאת בכל מקום. "המשיכה המינית הבלעדית שגברים חשים כלפי נשים היא גם כן סוגיה שיש להבהיר אותה והיא לא דבר מובן מאליו, שמבוססת על משיכה כימית אולטימטיבית". פרויד אף אבחן עצמו בהקשר למערכת היחסים שלו עםוילהם פליס כסוג של קשר הומוסקסואלי פסיבי מבחינתו. התפיסה האוניברסאלית באה לידי ביטוי במיוחד בהצגת תיאורי המקרה של פרויד. דחפים הומוסקסואליים נמצאו בכל אחד מחייהם הנפשיים של מטופליו הגברים אותם הציג. פרויד סבר שהדחקת הדחף להיות נשלט בצורה אוראלית או אנאלית על ידי האב היא המקור הראשי לבעייתם. אהדתו של פרויד לגברים אלו כמו למקרים היסטוריים של גברים שנתפסים כהומוסקסואליים (ליאונרדו לדוגמא) חושפים אמביוולנציה של משיכה ודחייה להומוסקסואליות.
נראה עם זאת, שהסיפור שונה לחלוטין כאשר מדובר בשני תיאורי מקרה של לסביות – דורה והאישה האנונימית של 1920. מקרים אלו דומים למדי. בשניהם מדובר בנשים צעירות ומרשימות בשנות הנעורים המאוחרות שלהן שנוהגות בפרויד בחשדנות מופגנת, כאשר הוא נוהג כלפיהן בהתאם בבוז, מה שכמובן מגביר את החשד שהבעיה האמיתית הנה פרויד ולא המטופלות. יתכן שכישלונו של פרויד בטיפולים אלה מבטא חלק מבעייתו הרחבה של פרויד עם נשים בכלל. מאחר ונשים באופן כללי, ולסביות באופן ספציפי יותר, מאובחנות על ידו במונחים פתולוגיים של קנאת פין ואכזבתן הכללית מגברים, יתכן שקיימת בעיה בסיסית בתיאוריה כולה.
פרויד טען שהטיפול הפסיכואנליטי אינו יכול להמיר את הנטייה המינית ההומוסקסואלית, אם כי טען שבסיס ההומוסקסואליות הוא במבנה של נטייה מוקדמת, כלומר, הומוסקסואליות נוצרת ולא מולדת.
מספר פסיכואנליטיקאים אמריקאיים פרוידיאנים הפכו את הרעיונות של פרויד על פניהם. הם הפכו את ההומוסקסואליות למחלה, כזאת שניתן לרפאה, והפרידו קטגורית את התופעה מהטרוסקסואליות "נורמאלית" על ידי דחייה מפורשת של תפיסתו האוניברסאלית של פרויד בנוגע למבנה הביסקסואלי.
התייחסות וניתוח נוסף לגבי פרויד והומוסקסואליות ניתן למצוא במאמרו של קוואוור מ 1980. קוואוור כותב שפרויד הושפע בתחילת דרכו מפילס, רופא ברלינאי שהתיאוריות שלו כללו בין השאר, את האמונה בטבע הביסקסואלי האינהרנטי, שקיים באדם, נשים וגברים כאחד. כלומר, לכל אדם משיכה כלשהי הן לנשים והן לגברים. מכאן שפנטזיות הומוסקסואליות הינן נורמטיביות בקשת הרגשות והקוגניציות האנושיות.
פרויד ראה את תסביך אדיפוס בשלב הגניטאלי כאבן דרך בהתפתחות הפסיכולוגית, טיפוח דיכוי של ה"מרכיבים פרה-גניטאליים" של הליבידו אשר מאפשרים לילד לגבש את הזהות שלו כאדם ולבחור את נשים כאובייקטים ליבידינאלים. ב-Three Essays on the Theory of Sexuality ולאחר מכן במאמרו – "A Child Is Being Beaten" הוא מקטלג את ההומוסקסואליות יחד עם הסטיות, בשילוב עם עוד מרכיבים סוטים ופרה גניטאליים של הליבידו שלא טושטשו על ידי תהליך ההדחקה אשר מלווה פתרון מוצלח של תסביך אדיפוס. האדם ההומוסקסואל מתעלם ומפחד מחרדת הסירוס הניצבת בסיטואציה ההטרוסקסואלית, ובאופן הגנתי ופאסיבי נכנע לזהות הנשית: בחירת בני זוג באופן נרקיסיסטי אשר נאהבים בצורה של שלוחה של האני. התנהגות זו משקפת לדעת פרויד קיבעון "פרה-גניטאלי" של הליבידו.
חשוב להבחין בין דעותיו של פרויד בנוגע להפרעות צפויות בהתפתחות האנושיות הטבעית וסטיות מדרך זו. כאמור, פרויד כותב לאם של בן הומוסקסואל בשנת 1935: "….הומוסקסואליות היא לבטח לא התקדמות, אך היא משהו שאין להתבייש בו, אין בכך פגם או נחיתות; אי אפשר לתאר זאת כמחלה; אנו מאבחנים זאת כסוג מסוים של תפקוד מיני, שנוצר בעקבות הפסקה בהתפתחות המינית…זהו חוסר צדק גדול להרשיע את ההומוסקסואליות כפשע…וזה גם אכזרי". מכאן שגישתו של פרויד להומוסקסואלית הינה פתוחה וליברלית מאוד יחסית לתקופה השמרנית בה חי אשר ראתה בהומוסקסואליות סטייה. עמדתו זו של פרויד עומדת בניגוד לכתיבתם של פסיכואנליטיקאים מאוחרים יותר,שכתבו על הומוסקסואליות ונסקרים בהמשך מאמר זה. פרויד מבחין בצורה מפורשת בין התפקיד המשחרר של האנליזה – שחרור אדם מהכוחות שמגבילים חופש אנושי, לבין התפקיד המדכא של המנגנון החברתי. במכתב לאם האמורה הוא כותב: "מה האנליזה יכולה לעשות לבנך היא במישור אחר. אם הוא אינו שמח, נוירוטי, נקרע מקונפליקטים, מדוכא בחייו החברתיים, האנליזה יכולה להביא לו להרמוניה, שלוות נפש וליעילות מלאה, בין אם הוא נשאר הומוסקסואל ובין שהוא משתנה".
רובינסון מסכם ואומר שאין ספק שגישתו של פרויד להומוסקסואליות מעוררת שאלות, אולם לאור אופי התקופה בה כתב את מאמריו שאופיינה בגישה הומופובית קיצונית, גישתו ניתנת לפירוש מקבל, בוודאי אל מול אינטרפרטציות שליליות בצורה קיצונית שניתנו לכתביו בנושא זה.
מאמר מקיף של מיטשל משנת 2002 סוקר את עקרונות הטיפול הפסיכואנליטי בהומוסקסואליות כפי שתוארו ע"י כותבים פוסט פרוידיאניים בעיקר בשנות השישים והשבעים. בעמודים הבאים נציג תמצית של מאמר זה ואת טיעוניו העיקריים.
מיטשל טוען שרוב הספרות הפסיכואנליטית מבטאת גישה הומופובית שאינה מקבלת הומוסקסואליות, זאת לעומת גישה הפוכה לחלוטין שישנה למטפלים הפסיכואנליטיים בשטח. פער זה יוצר לדעתו תחושה לא נכונה שפסיכואנליזה רואה בהומוסקסואליות פתולוגיה ולפיכך יש לדעתו צורך במאמרים (כדוגמת מאמריו של מיטשל) שיציגו את העמדה שמבחינה מעשית היא דווקא הרווחת בקרב אוכלוסיית המטפלים הפסיכואנליטיים, אשר מקבלת ומתייחסת אל מטופלים הומוסקסואלים ככל פרט אחר באוכלוסיה.
הגישה הרווחת בספרות הפסיכואנליטית בנוגע לטיפול בהומוסקסואליות מביאה לדברי מיטשל נקודת השקפה אותה הוא מכנה Directive suggestive approach, כלומר, גישה מכוונת ומציעה. לפי גישה זו על האנליסט להיפרד מהעמדה האנליטית המסורתית הבלתי ישירה והניטרלית וזאת על ידי עידוד אקטיבי של התנהגות הטרוסקסואלית לעומת התנהגות ההומוסקסואלית. מובן שגישה זו מנוגדת לעקרונות הבסיסים של הניטראליות הטיפולית הנהוגה בפסיכואנליזה.
למעשה, רוב הפסיכואנליטיקאים מתייחסים לחומר ההומוסקסואלי שעולה בטיפול כאל כל חומר חוויתי של מטופלים – כלומר, כחומר גלם שיש לחקור אותו ולנתח אותו. שפי שציינו קודם לכן, מטפלים כאלו לא יכתבו ולא יתייחסו באופן ספציפי לעמדות פסיכואנליטיקאיות בנוגע לטיפול בהומוסקסואליות, מכיוון שהם סבורים שההומוסקסואליות אינה בעלת מאפיינים שונים או ייחודיים במונחים של העבודה האנליטית. הבעיה היא שעמדה כזו תהיה בלתי מיוצגת בספרות, המשקפת את הכתיבה של אלה שרואים בהומוסקסואליות דבר מה בלתי רגיל, שמציבה בעיות טכניות ייחודיות ואשר דורשת יציאה מהתהליך האנליטי המסורתי. מטבע הדברים הכתיבה המקצועית מתייחסת לגבי נושאים חריגים ולא לגבי הנושאים שבשגרה. מיטשל סבור שרושם מוטעה זה אחראי לפחות באופן חלקי לעמדות השליליות החזקות כנגד פסיכואנליזה בקרב הקהילה ההומוסקסואלית. במאמרו הוא מנסה לבחון בזכוכית מגדלת את נקודת המבט הזו, תוך הדגמת השלכות וסכנות הכרוכות בה.
מיטשל סבור שכאשר בוחנים את היסטורית הטיפול בהומוסקסואליות, רצוי, כמו במגוון נושאים רבים אחרים, להתחיל עם פרויד. כפי שצוין קודם לכן, פרויד היה די ספקן בנוגע לאפשרות לשנות העדפות מיניות באמצעות פסיכואנליזה. עמדה זו של פרויד נבעה מתוך התיאוריה הפרוידיאנית לגבי מבנה האישיות האנושי. בחיבור "The Psychogenesis of a case of homosexuality in Woman", פרויד דן בנושאים אלו בהרחבה. אף על פי כן, פרויד מציין שתי נקודות שקשורות לטכניקה, שהן מעניינות בנוגע לכתיבה המודרנית לגבי אנליזה עבור הומוסקסואליים. ראשית, פרויד טוען שהסיכוי בהצלחת מקרים אלו הינו מינימאלי כאשר למטופל עצמו אין כל רצון אישי לשנות את הנטייה המינית שלו (לעומתו, כפי שיתואר בהמשך, מספר מחברים פוסט פרוידיאניים לא רק שמאמינים שאפשר לשנות הומוסקסואליות גם כאשר המטופל אינו מעוניין לעשות כן, אלא שזו האחריות של האנליסט להתעכב על מטרה זו באופן הצהרתי). שנית, פרויד מציין את החשיבות של מרכיבים של ציות והתנגדות בטיפול במטופלים הומוסקסואלים. הוא מתאר למשל מטופלת שמחד התמסרה לטיפול על מנת לעמוד בציפיותיו של אביה ומאידך התנהגה בנקמנות ובסרבנות על מנת לחבל בטיפול. פרויד מציין לאחר מכן כי בדרך כלל הומוסקסואלים נכנסים לטיפול עם תכנית סמויה להביא לכישלון דרמטי של הטיפול ובכך משחררים או פוטרים את עצמם ומתמסרים להעדפתם המינית עם מצפון נקי.
כאשר החלו לעלות שאלות מהותיות בנוגע לרעיון של בסיס אינהרנטי ומולד להומוסקסואליות, עלו קולות נוספים הטוענים שקיימת אפשרות לשנות את ההומוסקסואליות. פרנצי ב-1909 התייחס לדעותיו של פרויד וטען, כפי שרבים יטענו אחריו, שכל ההומוסקסואלים הנם הטרוסקסואלים סמויים וניתן למעשה לראות הומוסקסואליות כסוג של הגנה בפני קונפליקט-מודחק של הטרוסקסואליות. למרות שגם פרנצי מתייחס לסיכויים נמוכים לערוך שינוי בהעדפה מינית הומוסקסואלית באמצעות טיפול פסיכואנליטי, הוא מציין מספר כתבים שבהם הובעו דעות בעד אפשרות כזו. קו מחשבה נוסף בנושא זה יוצר אנלוגיה בין הטיפול שהציע פרויד כנגד פוביות לטיפול בהומוסקסואליות, כאשר הטרוסקסואליות במקרה הנוכחי היא מושא הפוביה.
דעות נוספות שהושמעו בהקשר זה טענו לאופי פתולוגי של כל הומוסקסואליות וכי ניטרליות אנליטית הינה הרסנית לטיפול במטופלים עם דינאמיקה הומוסקסואלית. לפי טענה זו החוויה או הדפוס הבסיסי אותו מכיר המטופל הוא עידוד לא מודע ופסיבי של הוריו להיות הומוסקסואל ולכן על המטפל להיות דווקא אקטיבי ולהצהיר כנגד הומוסקסואליות כסוג של מודל הפוך למודל הוריו. רוב הכותבים הללו מציעים לפיכך טכניקות של directive-suggestive אשר נושאות אופי ביהביוריסטי אשר מנוגד למעשה לגישה הפסיכואנליטית המסורתית.
נראה כי בשנות ה-50 היה קונצנזוס בנוגע לכך שההומוסקסואליות נובעת ממניעים פסיכודינמיים. עם זאת, לא היתה הסכמה לגבי המודל או הגישה שעשויה להביא לריפוי. כותבים אחדים  הדגישו לדוגמא את החשיבות בשכנוע מצידו של האנליסט שהומוסקסואליות הנה פתולוגית, אך נמנעו מאיסור מפורש. החסידים הנלהבים ביותר לגישת ה-Directive-Suggestive  החלו לכתוב בשנות ה-60. לדוגמא, ביבראיריבין מביע עמדה בשנת 1965: "אני מיידע את המטופל שהטרוסקסואליות הינה עדיפה ממספר רב של סיבות, אשר יש להבהיר אותם ככל שהאנליזה מתקדמת, אבל שלעולם לא ירמו אותו או ידחפו אותו… ההפחתה בפעילות ההומוסקסואלית כשלעצמה אינה מקדמת הטרוסקסואליות, אך ככל שבעיות רלוונטיות ופחדים נפתרים, ההטרוסקסואליות החבויה מתחילה לצוץ".
ליאונל אובסיי הציע ב 1969 יציאה אקטיבית עוד יותר מתוך הניטראליות האנליטית בטיפול בהומוסקסואליות גברית. את גישתו נפרט להלן כיוון שהיא מייצגת את העמדה ההומופובית המסורתית של הממסד הישן, ביניהם מטבע הדברים גם של הממסד הפסיכואנליטי. באופן מוזר ומעניין יצאו כותבים פסיכואנליטיקאים כאובסיי באותה תקופה בעמדה ביהביוריסטית המנוגדת לחלוטין לעקרונות הפסיכואנליזה בנוגע לפסיכודינמיקה של הומוסקסואליות. ההסבר שניתן בהקשר זה היה שהומוסקסואליות הינה ביטוי להימנעות פובית מהטרוסקסואליות ומאיברי המין הנשיים. לפיכך, כמו בטיפולי חשיפה התנהגותיים , הטיפול מכוון לשם הכנסת המטופל לסיטואציה הפובית ובכך להעביר אותו טיפול בחשיפה. אובסיי כותב: "ישנה רק דרך אחת שבה ההומוסקסואל יכול להתגבר על הפוביה שלו וללמוד לקיים משגל הטרוסקסואלי והדרך הזו הנה במיטה עם אישה…  הביצוע של משגל הטרוסקסואלי הוא המטרה, בעוד שהפרשנות של נושאים דינאמיים קשורים לתכנים של כוח ותלות. הסכנות של הואגינהיוצרים אמצעי למטרה". לדבריו, המטפל חייב להגדיר מתחילת הטיפול את העקרונות שעליהם הוא מבוסס, שהינם: הומוסקסואליות הינה פתולוגית. היא אינה תופעה ביולוגית טבעית; האקט ההומוסקסואלי הינו סימפטום קבוע מראש בעל משמעויות בלתי מודעות; הומוסקסואליות הינה מחלה שניתן לטפל בה. באמצעות הטיפול, ניתן לעורר מחדש את הדחף המיני ההטרוסקסואלי הנורמאלי. הנחות אלו מספקות מסגרת עבודה טיפולית ויש לחזור עליהם שובו ושוב במהלך הטיפול. אוברסיי סבור שאם המטופל לא נכנס לטיפול בהרגשה שההומוסקסואליות הינה בעיה, המטפל צריך להתמודד עם זה על ידי קונפרונטציה ישירה ולהגדיר אותה ככזאת. הוא מוסיף וטוען שמטפלים "בלתי משוכנעים" לגבי היותה של הומוסקסואליות מחלה ולגבי היותה ברת ריפוי, לא צריכים לעבוד עם מטופלים הומוסקסואלים. הטיפול שלאוברסיי ממשיך עם מה שהוא  מכנה "לחץ" מהמטפל על המטופל כדי שזה ייצא עם נשים. הוא מסייג שנסיגה אל התנהגות הומוסקסואלית אינה אסורה מאחר והפעלת לחץ רב מדי עלולה להיות בלתי נסבלת ועלולה לכן לגרום בריחה מהטיפול. אוברסיי לא דוחה לחלוטין את אפשרות האולטימטום באיום הפסקת הטיפול אך חושב שהיא לא צריכה להיות מופנית אל הנסיגה לתוך הומוסקסואליות אלא כלפי "חוסר מאמצים מספקים לפעול בהטרוסקסואליות". פעילות הומוסקסואלית מתפרשת על ידי אוברסיי כביטוי של התנגדות לטיפול. כאשר המטופל לא מפתח מערכת יחסים עם אישה או כאשר ביחסים כאלה הזוג אינו יוזם מעצמו התנהגות מינית, המטפל צריך להציע זאת. המטרה האולטימטיבית שמציב אוברסיי היא לא אחרת מאשר "נישואים מוצלחים". כל אחד מתיאורי המקרים שהוא מפרט מסתיימים במערכת נישואין "יציבה" ובילדים (Lionel Ovesey, 1969).
סוקרידס הציע ב 1968 עמדה הנגזרת מהמודל ההתפתחותי של מאהלר לפיו הומוסקסואליות הינה כקיבעון פרה-אדיפלי שכולל איחוד סימביוטי עם האם. הוא טוען שהעומק והחומרה של הקונפליקטים מהם סובל ההומוסקסואל הופכים את הפסיכואנליזה להיות הטיפול המתאים ביותר אבל "בשל הפגמים באגו שנובעים מהחומרה של הפתולוגיה נדרשים שינויים משמעותיים בטכניקה הטיפולית המסורתית, כולל צעדים חינוכיים ולימוד מחדש, התערבות אינטנסיבית ותומכת יותר, התייחסות שונה לתהליכים כגון העברה, התנגדות ורגרסיה". סוקרידס עוסק בעיקר בחקר הדינאמיקה המורכבת של ההומוסקסואליות וסבור שהפתרון לקונפליקטים הנפשיים דרך הומוסקסואליות נדון תמיד לכישלון: "ההומוסקסואליות היא….מלאה באגרסיות, הרסנות, רמייה עצמית. זהו נשף המסכות של החיים….במקום איחוד, שיתוף פעולה, ניחום, דרבון, אתגרים בריאים והגשמה, ישנם רק הרסנות, תבוסה משותפת, ניצול השותף והעצמי, פעילות אוראלית סדיסטית, הסתערות אגרסיבית, ניסיונות לשכך את החרדות, ופסיאודו-פתרונות לדחפים הליבידינאליים והאגרסיביים ששולטים ומייסרים את האינדיבידואל". הוא טוען שהאנליסט צריך להבהיר עמדות אלו בפני המטופל כחלק מתהליך הטיפול והחינוך מחדש. הוא טוען שהמטפל צריך לערער את "הרציונליזציה" של המטופל בנוגע להגנות שונות בקשר לנורמאליות של ההומוסקסואליות. במהלך תיאורי המקרה שלו מתאר סוקרידס עידוד אקטיבי בנוגע להעברה חיובית "והזדהות" עם האנליסט, שבדרך כלל מבוססת על השמצת ההורים: האם בשל "התפרצויותיה הסדיסטיות" על המטופל ואת האב בשל הפאסיביות שלו וחוסר האפקטיביות במניעת ההרס. מכאן שההזדהות עם האנליסט באמצעות תהליכי העברה הינה מרכיב מכריע בגישתו של סוקרידס במעבר בין הומוסקסואליות להטרוסקסואליות, מכיוון שהיא מספקת למטופל את מה שהיה חסר מבחינה התפתחותית – "אב טוב שיעזור לו לשבור את הסירוס ללא הקשירה הסימביוטית אל האם".
ישנם עוד מספר כתבים אשר לא נפרט כעת, אולם הגישה ברורה למדי והיא זו אשר היוותה את הדעה השלטת בספרות הפסיכואנליטית בנוגע להומוסקסואליות במשך תקופה ארוכה.
יש לציין שפה ושם ניתן למצוא כתבים בסגנון אחר. לדוגמא, מספר מחברים טענו שכל עמדה שלילית של המטפל כלפי התנהגות הומוסקסואלית הינה בלתי יעילה ובלתי אתית. רום לדוגמא מתייחס ב 1965 להומוסקסואלית נשית וטוען כי "למטפל אין שום זכות להציב מטרות אישיות עבור המטופל שלו ובוודאי שאין הוא צריך להדגיש את הרצון שלו להפוך אותה לאדם הטרוסקסואלי". מינץ במאמר משנת 1966 לגבי טיפול בהומוסקסואלים באמצעות טיפול יחידני וקבוצתי, מדגיש שגישתו של המטפל לא צריכה לכלול דרישה למחויבות כלשהי מאת המטופל שיגרום לו "להבריא" מההומוסקסואליות. הוא טען בניגוד לרבים מהכותבים האחרים שבושה, אשמה ופחד מחוסר קבלה חברתית מצריכים סיוע מהמטפל ואין לנצל אותם על מנת לגרום למטופל להתמודד עם הקונפליקטים הבסיסיים שלו ולהפוך להטרוסקסואל.
אין ספק שהגישה האמורה, שכונתה כאמור, Directive-suggestive, מוטה מראש כלפי ההנחה הבסיסית כי הומוסקסואליות הינה תופעה פתולוגית ולפיכך ששינוי להטרוסקסואליות הינו חיוני למען שיפור בריאותו הנפשית ושמחת החיים של המטופל. כמובן שהנחות אלו לא הוכחו מעולם אלא שיקפו את העמדה החברתית של הכותבים ואולי של התקופה בה כתבו. מעבר למרכיב האתי ניתן לציין גם חסרון מרכזי של הטכניקה הטיפולית בגישה והוא שכאשר מטפלים נוטלים עמדה כה ישירה, הם חייבים להתעלם משאלות חשובות שנובעות מהחקר האנליטי. במידה מסוימת מדובר בשמיטת הקרקע מתחת לטיפול הפסיכואנליטי: להצהיר שההומוסקסואליות הינה פתולוגית ושההטרוסקסואליות הינה רצויה ולהשתמש במגוון רחב של דרכים ללחוץ על המטופל לשנות את התנהגותו מדרך אחת לדרך השנייה, מסלקת את האפשרות לברר מה המטופל היה עושה כתוצאה מהחקר הפסיכואנליטי שהתווסף לחוויותיו.
לפיכך, ההנחה הבסיסית שהומוסקסואליות הינה פתולוגית מוטה באופן מושגי ומנוגדת להבנה הפסיכואנליטית המודרנית (מיטשל 1978). ישנו מספר הולך וגדל של ראיות אמפיריות שמראה את ההיפך מההנחות הללו, כפי שגונסיורק ציינה בסקירה הספרותית שלה משנת 1978. לדעתה גישת הטיפול האקטיבית והבלתי ניטרלית מונעת למעשה מהאנליסט את האפשרות לתרום באופן משמעותי לחקר השאלות הנוגעות בתופעת ההומוסקסואליות, כמו גם לחלק גדול מהשאלות בנוגע לאפשרויות ולתנאים שמאפשרים אינטימיות במערכות יחסים בכלל, הטרוסקסואליות והומוסקסואליות כאחד.
גורם נוסף המדגים את הבעייתיות בגישה זו היא שבהתמקדות האנליסט בהומוסקסואליות כהתנהגות סוטה הוא אינו יכול להקדיש תשומת לב לאיכות החוויה הפנימית ומערכות יחסי האובייקט של המטופל. למעשה, לא ניתנת כל תשומת לב מיוחדת לאופי של המגעים ההומוסקסואלים ולאיכות הקשר. השימוש בהטרוסקסואליות או ב"נישואים יציבים" כקריטריון לאנליזה מוצלחת בהומוסקסואלים, בלי מבט נוסף אל תוך איכות הקשר ההומוסקסואלי, מבטל חלק מהותי מתוך כלי הטיפול הפסיכואנליטיים.
עיסוק היתר בהומוסקסואליות כסימפטום והזנחת החוויות הפנימיות ואיכויות הקשר אינן חוסרים פשוטים, אלא נראה שהם יוצרים מאפיינים בלתי נמנעים של עמדה שקובעת את הבריאות במונחים התנהגותיים ומבקשים להשתמש בסיטואציה האנליטית על מנת לשנות התנהגות.
ביבר מציין ש"הגרעין הפסיכודינאמי של הומוסקסואליות בנשים ובגברים הינו כניעה או פחד מהתמסרות לבן אותו מין שנתפס כבעל עוצמה ומרתיע". נראה לפיכך שהכותבים שדוגלים בגישה האקטיבית סבורים שיש קשר בין הומוסקסואליות למוטיבים של שליטה,כניעה וצייתנות. מתוך עמדה זו הם עצמם היו צריכים להראות משנה זהירות כיוון שברור שתהליכי העברה בטיפול שכזה על פי עמדתם שלהם, יכללו רכיבים שכאלה. מכאן שכל כניעה וצייתנות של המטופל לעקרונותיו ההטרוסקסואליים של המטפל לוקים בחסר ואינם מייצגים בהכרח שינוי מופנם של ההעדפה המינית האמיתית של המטופל.
אוברסי בתיאורי המקרה שלו מתאר למשל מטופל אשר לאחר לחץ רב מאנליסט הולך לשכב עם יצאנית ובאותו לילה חולם כי הוא נמצא ביער. הוא היה שועל גבר בקרב רבים אחרים ואחד מהשועלים חודר אליו באופן אנאלי. לאחר מכן, כל השועלים, כולל המטופל עצמו הופכים בחלום לגברים. אוברסי מסביר את החלום הזה כבריחה של המטופל מהטרוסקסואליות ל"תיקון קסום באמצעות קשרים הומוסקסואליים". נראה שאוברסי לא לוקח בחשבון שהחלום מייצג את חווית המטופל כנשלט על ידי כוחות היתר של המטפל, אשר לחץ עליו להיכנס לסיטואציה הטרוסקסואלית. למעשה הפרשנות שהמטפל נותן לחלום נראית כהמשך השליטה והדומיננטיות שלו. בהמשך המטופל מביא חלום הומוסקסואלי נוסף ומפרש בעצמו את החלום בתחושתו שהוא אולץ על ידי המטפל להיקשר לאישה, אחרת יסכן את הטיפול ואת אהדת המטפל. אינטראקציה זו בין המטפל למטופל מראה את הכשל המהותי בגישה טיפולית זו אשר מנצלת ופוגעת באופן טראומטי במטופל. גם לאחר שהמטופל מביא לאנליסט הוכחות ברורות לגבי כשל זה, המטפל לא נותן להם תוקף, לא בוחן את ההשלכות שיש להם, אלא מתייחס באמצעות אבחנה שאינה מבוססת על הגיון ומציין ש"חוסר ההבנה של המטופל שהוא נמצא בטיפול עבור אחרים ולא עבור עצמו". המטופל כועס, כאשר הוא מבין בצורה מדויקת שההתנהגות ההטרוסקסואלית קשורה ללחץ שהופעל עליו מאת המטפל והצייתנות שלו ללחץ זה. בנקודה זו המטפל נמצא בדילמה אמיתית. אם הוא יודה בתוקף של חששות המטופל, הוא מסכן את השינויים ההתנהגותיים שאותם הוא נאבק להשיג. אם הוא לא מודה, הוא מכחיש את חווייתו האוטנטית של המטופל בנוגע למה שאכן התרחש. המטפל במקרה של אוברסי בוחר כמובן את האפשרות השנייה.
דוגמא נוספת הממחישה באופן מדהים את הגישה העריצה של מטפלים בגישה זו מגיעה מתוך תיאור מקרה של סוקרידס. הוא מתאר כיצד הסביר למטופל הומוסקסואל כיצד עליו להתנהג בסיטואציה הטרוסקסואלית. הוא הדגים לו באמצעות תרשימים שאין לו ממה לחשוש ושהוא יכול ללא ספק לקיים משגל הטרוסקסואלי. האנליסט טען בפניו שוב ושוב שהתנהגותה של אימו היתה בוטה, בלתי אחראית, מפחידה, חולה, שלילית באופן מוחלט והרסנית. הוא טוען שהמטופל שאב עידוד מהעימות עם המציאות: "הוא החל לפעול כדי להפסיק את כניעותו להתנהגות אימו, לעיתים ביקש עצה, ביקורת בונה ומידע מהאנליסט על מנת להתמודד עם בעיות היומיום העכשוויות ואינטראקציות אישיות אותן חווה במעגלים החברתיים והמקצועיים שלו. זה היה החינוך מחדש שלו, באמצעות אב חדש וטוב שהגן עליו מפני אם דורסנית ואב בלתי מיומן, בלתי מספק וחלש. הוא הפך לגבר ולא פחד להפוך לכזה באמצעות הזדהות חיובית עם המטפל" (סוקרידס, 1968).
מה מתרחש למעשה בחילופי דברים אלו? נניח לשם הדיון שהאינטרפרטציה הטיפולית היתה נכונה. האם ישנה כאן עבודה טיפולית אמיתית על תהליכי היקשרות עם ההורים ואינדיבידואציה ממשית תוך הזדהות משולבת שניתן לעכל אותה באמצעות הטיפול, או שמא הקשר הסימביוטי עם האם, כפי שהוסבר ע"י המטפל, מוחלף למעשה בהיקשרות נכנעת אל המטפל המציג עצמו כאדם מושלם, כבעל רצונות וערכים מנוגדים לאם. באופן מעניין לאחר המשגל הראשון עם אישה הופיע החלום הבא: "אתה נמצא מעלי. אנחנו לא מקיימים משגל, אבל אתה אומר לי לשכוח את אבי האמיתי ושאתה אבי האמיתי ולא לספר לאמי דבר על כך. היינו לבושים. ואז קמת והלכת. זה היה מאוד נחמד. אבל לא ממש עזבת. רק קמת." סוקרידסכותב שבאמצעות החלום המטופל הצהיר על ידי אסוציאציות שהוא מתחיל מערכת יחסים טובה עם האב. הוא הרגיש בטוח יותר בגבריות שלו. זה כאילו האנליסט אמר לו להיות גבר. אולם למעשה, בחלום זה, שדומה באופן מובהק לחלום של מטופלו של אוברסיי, המטופל נמצא במצב מיני "נחות" אל מול המטפל. הוא מרגיש שלוחצים עליו לנטוש את הוריו האמיתיים ולהחליפם במטפל. זהו מטופל שאותו רואה סוקרידסכבעל קשיים חמורים עם ספרציה-אינדיבידואציה, ובמקביל מניח שההתנהגות ההטרוסקסואלית שבאה לאחר מכן היא תוצאה של יחסי אובייקט, שלהבדיל, נובעים מההעברה אל האנליסט כהורה "טוב". זאת למרות העובדה שמערכת היחסים "הטובה" מובעת בחלום באמצעות המטפורה של כניעות מינית שמתוארת ע"י סוקרידס במקום אחר כמנציחה את העוינות שלו, באמצעות קשר סימביוטי עם שני הוריו. כלומר, כל דבריו של סוקרידס מכילים סתירות פנימיות, אפילו במונחי התיאוריה שהוא עצמו משתמש בה כדי לנתח את המצב.
עיסוק היתר בהתנהגות בגישה ה-Directive Suggestive מבוסס על הנחה שהתנהגות הטרוסקסואלית מונעת תמיד ממוטיבציות אותנטיות מארוטיקה ספונטאנית, זאת בניגוד להתנהגות הומוסקסואלית המונעת באמצעות מוטיבציות פרה-גניטאליות שאינן ארוטיות או מנסיגה הגנתית מארוטיקה הטרוסקסואלית. לפיכך, המשמעות של ההתנהגות מוגדרת כמעט באופן בלעדי על ידי צורת ההתנהגות. למרות שזה ברור מאליו מתיאור המקרה שחלק מההתנהגות ההטרוסקסואלית של המטופל ההומוסקסואל נובעת ממוטיבציות שקשורות, לפחות בחלקן, לרצון לרצות ולציית לאנליסט, לא מתקיים שום דיון בהשלכות הדבר במובן של המשמעות או האותנטיות של פעולת המטופל. אם השינוי נבע בחלקו מכך שהמטפל אמר למטופל "תהיה אקטיבי, תהיה אסרטיבי, היה הטרוסקסואל", יש לקחת בחשבון, על פי הנחות סוקרידסעצמו, את האפשרות שהשינוי הינו המשך של הפסיביות והכניעות המקורית, כאשר האנליסט מחליף את ההורה בתהליך ההעברה. ההתנהגות הינה אקטיבית, המטופל מאמץ זאת בשל היחס הפסיבי והכניעה שלו אל האובייקט. הפעילות בהתנהגות אינה אלא המשך הנצחת הפסיביות ביחסי האובייקט החיצוניים והפנימיים. באמצעות אימוץ עמדה אקטיבית ובלתי ניטרלית המטפל עלול להיראות, לא רק כ-"מנצל" את תהליך ההעברה, אלא גם כמקבל סיפוק ממנה, באמצעות הצגתו שלו כאדם יודע-כל ובעל עוצמה בלתי מוגבלת, הורה מכוון, כמשלים לצייתנות הכנועה של המטופל בתהליך ההעברה. התוצאה של ריפויפסיאודו-הומוסקסואלי מסוג כזה יכול לבוא לביטוי באדם שמתפקד מבחינה התנהגותית כהטרוסקסואל, אך חש את הריקנות הפנימית שהביאה אותו לטיפול מלכתחילה.
אספקט נוסף של גישת ה-Directive-Suggestive, שאותו בוחן מיטשל הינו התוצאה של טיפול כושל, שנראה חשוב באופן מיוחד בגישה זו. גם המחברים האופטימיים ביותר מדווחים על אחוז קטן של "ריפוי" או המרה להטרוסקסואליות באופן בלעדי (ביבר למשל על 27%). מה קורה אם כן, למטופלים שעוברים טיפול אנליטי יקר וארוך אשר נכשל בסופו של דבר? כאשר האנליסט, באופן גלוי או סמוי, דוחף כלפי שינוי התנהגותי, שברוב המקרים אינו מתרחש, התוצאה יכולה להיות רק תחושה אישית של כשלון, אשמה, שנאה עצמית וציניות עמוקה כלפי התהליך האנליטי. אמנם חסידי הגישה אינם מציינים בספרות דוגמאות של מקרים שבהם הטיפול נכשל, עם זאת, קיימות עדויות ממטופלים שעברו חוויה קשה כזו. הרולד בראון (1976) מתאר את הטיפול שעבר באוטוביוגרפיה שכתב. בראון מתאר את השנים הסיוטיות שלו באנליזה, כאשר באמצעות הלחצים שהופעלו מהמטפל, הוא בודד את עצמו ממגעים הומוסקסואלים שבהם חש אינטימיות מסוימת ושיתוף וכפה עצמו לתוך סיטואציות מיניות עם נשים, רק כדי להיכשל שוב ושוב באופן כואב. הוא עשה כן רק בגלל הלחץ מהאנליסט וההצלחה שהוא הבטיח לו. בראון מתאר את התחושה ההולכת וגדלה של בושה, בידוד מוחלט וייאוש. כמובן שאנליסט נוקשה כגון סוקלידס יאמר שמדובר כנראה ברצון אישי בלתי מודע של בראון להשפלה או ברצון המאצ'ואיסטי שלו להמשיך בתהליך ההרסנות העצמית, אולם בהתבוננות מפוקחת בתיאור נראה שתיאורו של בראון משקף ליקוי חמור בטיפול האנליטי שעבר.
כאשר המטפל נוטל על עצמו את התפקיד של נושא הדגל המוסרי של חברה שמרנית והומופובית יש חשש שהטיפול יהפוך ממקום בטוח ושומר לאזור סכנה שיוצר חוויה טראומטית ובוודאי לא משרת את המטרה הטיפולית לשמה פנה המטופל.
חיסרון אחרון שמציין מיטשל בגישת הטיפול ה-Directive Suggestive בעבודה עם מטופלים הומוסקסואלים הוא הנטייה לחסום את העבודה המלאה והיעילה של ההעברה. קיימת הסכמה די גורפת שהעברה הינה כלי מרכזי לחקר אנליטי. תשומת לב רבה ניתנת להשלכות של העברה על התקשורת של המטופל, ולעתים קרובות חומר שנראה חיצוני למערכת היחסים עם האנליסט מפורש ומבואר לתוך ההעברה. בהקשר הזה הנטייה של העמדה ה-Directive Suggestive להתעלם מההשלכותהטרנספרנסיאליות של התנהגות המטופל בעקבות דברי המטפל, ציות לערכי המטפל, חלומות על כניעות מינית וכן הלאה, נראים נוגדים ושומטים את הקרקע מהגישה הטיפולית עצמה.
אין ספק שאם חלומותיו של המטופל ההומוסקסואל של סוקלידס היו מובאים אליו ע"י אישה מטופלת הטרוסקסואלית הוא היה בוחן אותם לעומק ומתייחס אליהם בפרשנות שונה לחלוטין. מדוע אם כן קיימת הימנעות מהשימוש במסגרת פרשנית ומושגית כאשר מדובר בטיפול בהומוסקסואלים? לא מן הנמנע שמדובר דווקא בחרדה שעולה בתהליך ההעברה הנגדית ומשקפת קושי של המטפל עצמו בהתמודדות עם התכנית ההומוסקסואלים.
מסקנותיו של מיטשל מהדיון האמור הן: הפסיכואנליזה נתונה לביקורת רבה בשנים האחרונות. מצד אחד, היא מואשמת בעשיית מעט – שיטות אחרות של טיפול נראות כאפקטיביות יותר ופחות דורשות זמן. מאידך היא מואשמת בעשיית יתר – הפסיכואנליטיקאים נראים כממלאי תפקיד חברתי רב עוצמה, שהתפנה עקב ירידה בקרנם של מוסדות חברתיים אחרים, כאשר הוא משלב את התפקיד של הכומר ושל השוטר, מבסס נורמות אתיות וגורם לאנשים לפעול בקונפורמיות בהתאם לנורמות אלו.
נראה כי זה חיוני שהמומחים יהיו ברורים לגבי מה הם יכולים לעשות ומה הם אינם מסוגלים לעשות, מה הם יכולים להציע ברוח טובה ומה הם אינם יכולים להציע, ומה מיוחד בפסיכואנליזה ובמה היא שונה משיטות טיפול אחרות.
בלב תהליכי ההגדרה ובלב כל קביעה של תפקיד חברתי והתפקיד של התרפיה עומדת השאלה של השפעה. פרויד הקים מערכת טיפול פסיכואנליטית ששונה בצורה ניכרת מהיפנוזה וצורות אחרות של טיפול, כתהליך שהריפוי בו נובע לא מההשפעה של האנליסט, אלא מתוך חקר-עצמי של המטופל. למרות שההעברה יכולה להיות מנוצלת על מנת לעזור להגביר את המוטיבציה של החקר העצמי, ריפויים המבוססים יותר על ההעברות מאשר על הבנה עצמית נתפסו כחסרי יכולת מבנית לשינוי יציב על פני זמן. הפסיכואנליזה מבדילה את עצמה משאר שיטות הטיפול במרכזיותה של התובנה, בניגוד לתיקונים ביהביוריסטיים, תחושות סנסוריות, ריטואלים פיסיים, שינויים חברתיים וכן הלאה. כמובן שההעברה נעשתה כלי שימושי יותר בתהליך האנליטי אך לא כאמצעי השפעה. העבודה באמצעות ההעברה נעשתה ככלי עבודה על מנת להגיע לחקר טוב יותר של התהליך.
היו לאחרונה מספר מחלוקות בקרב תיאורטיקנים של הגישה הביהביוריסטית בנוגע לערכים ולטיפול, במיוחד בנוגע להומוסקסואליות. מספר מחברים הסכימו כי המטופל צריך לקבוע את המטרות, ללא כל קשר להקשר החברתי ממנו הוא בא (הומוסקסואל או הטרוסקסואל). מחבר אחד הציע לאחרונה,שבהינתן הדעות הקדומות החזקות והמזג החברתי הבלתי רציונאלי בנוגע להומוסקסואליות, כל בקשה, אפילו מצידו של המטופל, לשנות את הנטייה המינית שלו חייבת להיבחן עם סימן שאלה גלוי. בדיונים אלו, הפסיכואנליזה משורטטת בניגוד לתרפיה התנהגותית, "כטעונת ערכים". תיאוריות פסיכואנליטיות מוקדמות לא שמו דגש משמעותי להיבט זה. ניתן לייחס זאת לכך שהפסיכואנליזה המוקדמת לקחה מקום חברתי שבו היה קונצנזוס והומוגניות בנוגע לערכים. סימפטומים נוירוטיים, בגישה הקלאסית סווגו כפתולוגים. סטיות, בין אם שניתן לשנות אותם ובין שלא, נחשבו בלתי רצויות. כתוצאה מכך, הבעיה של השפעת הערכים של האנליסט על הבחירות של המטופל היו פחות מדאיגות. פרויד הזהיר מפני מאמצים חינוכיים, אבל יותר בשל החוסר ביציבות וספקות בנוגע לרציונאליות והאוניברסאליות של הערכים.
כיום, מעל 100 שנה מאז ייסד פרויד את הגישה הפסיכואנליטית אנו פועלים בחברה שונה בעלת רב גוניות של ערכים וסגנונות חיים. התנהגות מינית ושינוי בנורמות החברתיות מתחלפים במהירות כמו האופנה של האתמול. סימפטומים קלאסיים של נוירוזה כגון היסטריה הם נדירים כיום, וכאשר עובדים עם מטופלים שסובלים מהפרעות אישיות, כל קביעה כי התנהגות זו או אחרת הינה בריאה ורצויה ואילו אחרת היא פתולוגית ובלתי רצויה, נעשית פחות ופחות אפשרית. שינויים קלים בתחושה הפנימית, תחושת העצמי וההיקשרות לאחרים נחשבים יותר ויותר חשובים. לא ניתן למעשה לקבוע את המשמעות הפנימית והחשיבות של חוויות רק על ידי ההתנהגויות עצמן, לא משנה עד כמה האדם "אסרטיבי","בעל התבוננות עצמית" או "חופשי".
אם הפסיכואנליזה היא הדרך הרדיקלית ביותר של שינוי אנושי, היא חייבת להיות מבוססת על תהליך נקי מערכים.
העברת ערכים בצורה גלויה או נסתרת דרך ההשפעה של האנליסט עשויה להיות אמנם כלי אפקטיבי לשינוי התנהגות. יחד עם זאת, המחיר של הגדלת היעילות הינו ברור לחלוטין, גם לאלה ש"נרפאים" וגם לאלה שאינם נרפאים. לראשונים, שינוי התנהגותי יתרחש, אבל המבנים הפנימיים הבלתי מסתגלים יישארו ולמעשה רק יתחזקו, כאשר אצל האחרונים, חווית האנליזה משאירה מאחור משקעים של בושה האשמה-עצמית ובמקרים חמורים אף טראומה.
מאמרו של מיטשל שתואר כאן בהרחבה, מביא ביקורת נוקבת על גישת הDirective Suggestive, אשר שלטה בספרות האנליטית בנוגע לטיפול בהומוסקסואליות. הוא הדגים שוב ושוב את הטענה כי גישה זו מבוססת על הנחות שלא הוכחו, היא חסרת בהירות מושגית כלפי אקטיביות ופסיביות, נגועה בהערכת יתר של השינויים ההתנהגותיים במחיר של הזנחת גורמים פנימיים ומבניים. כל אלו מביאים בסופו של דבר לגישה לא יעילה אשר גורמת לנזקים למטופלים הומוסקסואליים יותר מאשר תועלת. גישה זו היא אשר אחראית לסטיגמה שלילית שהתפתחה לפסיכואנליזה בקרב הקהילה ההומוסקסואלית וכפי שצוין כבר בתחילת סקירה זו, היא איננה מייצגת את העמדה האמיתית של רוב המטפלים הן בגישה הפסיכואנליטית והן בגישות דינאמיות אחרות.

 בחזרה לעמוד הראשון של המאמר:
טיפול פסיכולוגי עבור הומוסקסואלים, לסביות וביסקסואלים